Sote-uudistus http://millajaakkola.puheenvuoro.uusisuomi.fi/taxonomy/term/132682/all Sun, 02 Dec 2018 10:05:47 +0200 fi Onko sairausvakuutuskorvausten leikkaamisessa mitään järkeä? http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/265073-onko-sairausvakuutuskorvausten-leikkaamisessa-mitaan-jarkea <p>Sipilän hallituksen alkuperäisenä tarkoituksena oli tehdä sote-uudistus vaiheittain: Ensin piti integroida sosiaali- ja terveydenhuolto samaan tapaan kuin monissa hyvinvointikuntayhtymissä (Eksote, Siun sote jne) on jo tehty. Sitten piti uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus. Viimeksi piti avata hallitusti sosiaali- ja terveydenhuollon markkinaa. Uudistuksen alkuperäinen prosessikaavio oli järkevä ja hyvin perusteltavissa. Valitettavasti siitä ei pidetty kiinni ja vuoden 2016 lehmänkauppa Sipilän ja Stubbin välillä sotki pahasti koko uudistuksen ja teki sen tavoitteiden saavuttamisen käytännössä mahdottomaksi.</p><p>Hallituksen maakunta- ja sote-uudistus on kovasti keskittynyt hallinnon rakenteiden muuttamiseen. Sote-uudistukseen kuuluneesta rahoitusuudistuksesta ei sen sijaan ole julkisuudessa paljoa keskusteltu. Rahoitusuudistuksen taustana on mm. ollut pyrkimys poistaa osaoptimointeja terveydenhuollon kustannusten eri maksajien väliltä. Nythän esimerkiksi palveluja maksavilla kunnilla on ollut kannustin siirtää kuntoutuskuluja Kelan kustannettavaksi ja Kelalla siirtää lääkekuluja sairaaloiden kustannuksiin. Monikanavaisen rahoituksen on katsottu lisäävän väestön eriarvoisuutta. Kun yksityisiä palveluja käyttävät enemmän hyvätuloiset kuin huonosti ansaitsevat, voi yksityislääkärin käyttöä tukeva sairausvakuutusjärjestelmä lisätä terveyseroja. Näin ainakin silloin, kun omavastuuosuudet sairaanhoitokorvauksissa ovat suuret ja rajoittavat huonotuloisten mahdollisuuksia käyttää korvauksen piitiin kuuluvia palveluja.</p><p>Sipilän hallitus on hallituskautensa viime kuukausina valmistellut lakiesitystä, jolla lopetettaisiin Kela-korvausten maksaminen yksityislääkärin ja yksityishammaslääkärin palkkioista (<a href="https://stm.fi/hanke?tunnus=STM085:00/2018#kuuleminen_343c9124-f33f-4a7a-9427-03648a65cd43"><u>https://stm.fi/hanke?tunnus=STM085:00/2018#kuuleminen_343c9124-f33f-4a7a-9427-03648a65cd43</u></a>). Näitä korvauksia maksettiin vuonna 2017 yhteensä 179 miljoonaa euroa. Lääkärinpalkkioiden korvausten saajia oli 1 542 000 ja korvattuja käyntejä 3,4 miljoonaa. Hammashoidon korvausten saajia oli 998 000 ja korvattuja käyntejä 2,5 miljoonaa. Kaiken huipuksi esitys lopettaisi sotaveteraanien hammashoitoon (mm. hammasproteesit) maksetut erityiskorvaukset.</p><p>Yhtenä perusteena sairausvakuutuskorvausten poistamiselle on hallituksen esitysluonnoksessa pidetty nykykorvausten pienuutta eli että niillä ei enää ole käytännön merkitystä. Lääkärinpalkkioiden korvausprosentti onkin enää vain 16,0 % ja hammashoidon korvausprosentti 14,8 %. Hallitus suunnittelee, että korvauksiin käytetty 179 milj. euron rahamäärä siirrettäisiin osaksi perustettavien maakuntien yleiskatteellista rahoitusta.</p><p>Kun lääkärinpalkkioiden korvausprosentti on ollut 16 %, ovat potilaat maksaneet itse loput 84 % eli ainakin n. 294 milj. euroa lääkärinpalkkioista (potilailta laskutettu summa on voinut toki olla suurempi, koska korvauksen perusteena on Kelan hyväksymä palkkiomäärä). Vastaavasti hammaslääkärinpalkkioista potilaat ovat maksaneet itse n. 85 % eli 566 milj. euroa sekä laboratoriotutkimuksista n. 245 milj. euroa. Hallituksen esitys merkitsisi siis sitä, että sote-uudistuksen mukana maakunnille siirtyisi rahoitusta 179 milj. euroa, mutta hoidon kustannuksia (yksityisen sektorin laskutuksen mukaan laskettuna) n. 1284 milj. euroa. Ottaen huomioon, että maakuntien rahoituslaki pyrkii estämään maakuntien sosiaali- ja terveyskulujen kasvun ja asettaa kulukehitykselle 0,9 %:n kustannusleikkurin, merkitsisi em. yksityisen hoidon siirtyminen perustettavien maakuntien vastuulle todennäköisesti hoidon saatavuuden heikentämistä, koska siihen ei ole osoitettu tarvittavia varoja. On myös mahdollista, että potilaiden ajatellaan jatkossa itse maksavan hoitonsa.</p><p>Suomessa terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen järjestelmä on ylläpitänyt varsin laajaa valinnanvapautta. Potilas on voinut julkisen palvelun ohella käyttää yksityislääkäriä ja saada hoidon kustannuksiin korvausta sairausvakuutuksesta. Järjestelmä on mahdollistanut myös, että joillain lääketieteen erikoisaloilla (etenkin gynekologia ja silmätaudit) on hakeuduttu suoraan erikoislääkärin vastaanotolle. Sairausvakuutusjärjestelmä on näin osaltaan keventänyt julkisen palvelujärjestelmän kuormitusta ja tuonut koko järjestelmään joustavuutta. Vasta 1990-luvun suuren laman jälkeen tehdyt korvausjärjestelmän leikkaukset heikensivät tätä potilaiden valinnanvapautta. Samaan aikaan myös julkisen terveydenhuollon jonot alkoivat kasvaa.</p><p>Suomen monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purkaminen on ollut monen terveystaloustieteilijän suosikkiehdotus terveyserojen vähentämiseen Suomessa. Suurimpana terveyserojen aiheuttajana on kuitenkin pidetty työterveyshuollon järjestelmää, joka kohdentaa palveluja töissä käyvään väestöön ja johon sote-uudistuksessa ei ole tarkoitus ollenkaan puuttua. Työttömät ja työkyvyttömät jäävät työterveyshuollon ulkopuolelle, vaikka juuri he tarvitsevat terveyspalveluja. Sairausvakuutusjärjestelmä (jos sen korvaustaso olisi asianmukainen) olisi itse asiassa hyvä tapa kohdentaa palveluja työterveyshuollon ulkopuolella oleviin. Toki samalla pitää huolehtia siitä, että myös julkinen palvelujärjestelmä toimii. Siellä haasteeksi kuitenkin tulee perusterveydenhuollossa toimivien lääkärien määrä. Lääkäriliiton toiminnanjohtajan arvion mukaan julkiseen perusterveydenhuoltoon tarvittaisiin valinnanvapausmallissa 1000 lääkärinvirkaa lisää (<a href="https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/laakariliitto-tuhat-laakarinvirkaa-lisaa-tai-terveyskeskusjonot-jatkuvat/808695/"><u>https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/laakariliitto-tuhat-laakarinvirkaa-lisaa-tai-terveyskeskusjonot-jatkuvat/808695/</u></a>), mutta sote-uudistus ei ole näitä tuomassa, vaan ennemminkin rajaamassa terveydenhuollon rahoitusta tiukalla kehysbudjetilla.</p><p>Sairausvakuutuksen suorakorvausjärjestelmä toimii hyvin ja sen vaatima hallintorakenne on yksinkertainen Sipilän hallituksen valinnanvapausmalleihin verrattuna. Sen sijaan, että sairausvakuutuksen korvauksia leikataan, olisi sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden toteuttamisen kannalta itse asiassa järkevää nostaa ainakin yleislääkärikäyntien ja hammashoidon korvaukset sille, tasolle, että ne aidosti mahdollistaisivat ao. palvelujen käytön myös vähävaraisille potilaille, ja näin pienentää terveyseroja.</p> Sipilän hallituksen alkuperäisenä tarkoituksena oli tehdä sote-uudistus vaiheittain: Ensin piti integroida sosiaali- ja terveydenhuolto samaan tapaan kuin monissa hyvinvointikuntayhtymissä (Eksote, Siun sote jne) on jo tehty. Sitten piti uudistaa sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus. Viimeksi piti avata hallitusti sosiaali- ja terveydenhuollon markkinaa. Uudistuksen alkuperäinen prosessikaavio oli järkevä ja hyvin perusteltavissa. Valitettavasti siitä ei pidetty kiinni ja vuoden 2016 lehmänkauppa Sipilän ja Stubbin välillä sotki pahasti koko uudistuksen ja teki sen tavoitteiden saavuttamisen käytännössä mahdottomaksi.

Hallituksen maakunta- ja sote-uudistus on kovasti keskittynyt hallinnon rakenteiden muuttamiseen. Sote-uudistukseen kuuluneesta rahoitusuudistuksesta ei sen sijaan ole julkisuudessa paljoa keskusteltu. Rahoitusuudistuksen taustana on mm. ollut pyrkimys poistaa osaoptimointeja terveydenhuollon kustannusten eri maksajien väliltä. Nythän esimerkiksi palveluja maksavilla kunnilla on ollut kannustin siirtää kuntoutuskuluja Kelan kustannettavaksi ja Kelalla siirtää lääkekuluja sairaaloiden kustannuksiin. Monikanavaisen rahoituksen on katsottu lisäävän väestön eriarvoisuutta. Kun yksityisiä palveluja käyttävät enemmän hyvätuloiset kuin huonosti ansaitsevat, voi yksityislääkärin käyttöä tukeva sairausvakuutusjärjestelmä lisätä terveyseroja. Näin ainakin silloin, kun omavastuuosuudet sairaanhoitokorvauksissa ovat suuret ja rajoittavat huonotuloisten mahdollisuuksia käyttää korvauksen piitiin kuuluvia palveluja.

Sipilän hallitus on hallituskautensa viime kuukausina valmistellut lakiesitystä, jolla lopetettaisiin Kela-korvausten maksaminen yksityislääkärin ja yksityishammaslääkärin palkkioista (https://stm.fi/hanke?tunnus=STM085:00/2018#kuuleminen_343c9124-f33f-4a7a-9427-03648a65cd43). Näitä korvauksia maksettiin vuonna 2017 yhteensä 179 miljoonaa euroa. Lääkärinpalkkioiden korvausten saajia oli 1 542 000 ja korvattuja käyntejä 3,4 miljoonaa. Hammashoidon korvausten saajia oli 998 000 ja korvattuja käyntejä 2,5 miljoonaa. Kaiken huipuksi esitys lopettaisi sotaveteraanien hammashoitoon (mm. hammasproteesit) maksetut erityiskorvaukset.

Yhtenä perusteena sairausvakuutuskorvausten poistamiselle on hallituksen esitysluonnoksessa pidetty nykykorvausten pienuutta eli että niillä ei enää ole käytännön merkitystä. Lääkärinpalkkioiden korvausprosentti onkin enää vain 16,0 % ja hammashoidon korvausprosentti 14,8 %. Hallitus suunnittelee, että korvauksiin käytetty 179 milj. euron rahamäärä siirrettäisiin osaksi perustettavien maakuntien yleiskatteellista rahoitusta.

Kun lääkärinpalkkioiden korvausprosentti on ollut 16 %, ovat potilaat maksaneet itse loput 84 % eli ainakin n. 294 milj. euroa lääkärinpalkkioista (potilailta laskutettu summa on voinut toki olla suurempi, koska korvauksen perusteena on Kelan hyväksymä palkkiomäärä). Vastaavasti hammaslääkärinpalkkioista potilaat ovat maksaneet itse n. 85 % eli 566 milj. euroa sekä laboratoriotutkimuksista n. 245 milj. euroa. Hallituksen esitys merkitsisi siis sitä, että sote-uudistuksen mukana maakunnille siirtyisi rahoitusta 179 milj. euroa, mutta hoidon kustannuksia (yksityisen sektorin laskutuksen mukaan laskettuna) n. 1284 milj. euroa. Ottaen huomioon, että maakuntien rahoituslaki pyrkii estämään maakuntien sosiaali- ja terveyskulujen kasvun ja asettaa kulukehitykselle 0,9 %:n kustannusleikkurin, merkitsisi em. yksityisen hoidon siirtyminen perustettavien maakuntien vastuulle todennäköisesti hoidon saatavuuden heikentämistä, koska siihen ei ole osoitettu tarvittavia varoja. On myös mahdollista, että potilaiden ajatellaan jatkossa itse maksavan hoitonsa.

Suomessa terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen järjestelmä on ylläpitänyt varsin laajaa valinnanvapautta. Potilas on voinut julkisen palvelun ohella käyttää yksityislääkäriä ja saada hoidon kustannuksiin korvausta sairausvakuutuksesta. Järjestelmä on mahdollistanut myös, että joillain lääketieteen erikoisaloilla (etenkin gynekologia ja silmätaudit) on hakeuduttu suoraan erikoislääkärin vastaanotolle. Sairausvakuutusjärjestelmä on näin osaltaan keventänyt julkisen palvelujärjestelmän kuormitusta ja tuonut koko järjestelmään joustavuutta. Vasta 1990-luvun suuren laman jälkeen tehdyt korvausjärjestelmän leikkaukset heikensivät tätä potilaiden valinnanvapautta. Samaan aikaan myös julkisen terveydenhuollon jonot alkoivat kasvaa.

Suomen monikanavaisen rahoitusjärjestelmän purkaminen on ollut monen terveystaloustieteilijän suosikkiehdotus terveyserojen vähentämiseen Suomessa. Suurimpana terveyserojen aiheuttajana on kuitenkin pidetty työterveyshuollon järjestelmää, joka kohdentaa palveluja töissä käyvään väestöön ja johon sote-uudistuksessa ei ole tarkoitus ollenkaan puuttua. Työttömät ja työkyvyttömät jäävät työterveyshuollon ulkopuolelle, vaikka juuri he tarvitsevat terveyspalveluja. Sairausvakuutusjärjestelmä (jos sen korvaustaso olisi asianmukainen) olisi itse asiassa hyvä tapa kohdentaa palveluja työterveyshuollon ulkopuolella oleviin. Toki samalla pitää huolehtia siitä, että myös julkinen palvelujärjestelmä toimii. Siellä haasteeksi kuitenkin tulee perusterveydenhuollossa toimivien lääkärien määrä. Lääkäriliiton toiminnanjohtajan arvion mukaan julkiseen perusterveydenhuoltoon tarvittaisiin valinnanvapausmallissa 1000 lääkärinvirkaa lisää (https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/laakariliitto-tuhat-laakarinvirkaa-lisaa-tai-terveyskeskusjonot-jatkuvat/808695/), mutta sote-uudistus ei ole näitä tuomassa, vaan ennemminkin rajaamassa terveydenhuollon rahoitusta tiukalla kehysbudjetilla.

Sairausvakuutuksen suorakorvausjärjestelmä toimii hyvin ja sen vaatima hallintorakenne on yksinkertainen Sipilän hallituksen valinnanvapausmalleihin verrattuna. Sen sijaan, että sairausvakuutuksen korvauksia leikataan, olisi sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden toteuttamisen kannalta itse asiassa järkevää nostaa ainakin yleislääkärikäyntien ja hammashoidon korvaukset sille, tasolle, että ne aidosti mahdollistaisivat ao. palvelujen käytön myös vähävaraisille potilaille, ja näin pienentää terveyseroja.

]]>
14 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/265073-onko-sairausvakuutuskorvausten-leikkaamisessa-mitaan-jarkea#comments Kotimaa Kelakorvaukset Sairausvakuutus Sote-uudistus Terveyserot Sun, 02 Dec 2018 08:05:47 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/265073-onko-sairausvakuutuskorvausten-leikkaamisessa-mitaan-jarkea
Sote-esitys hylättävä erityisesti kummallisen valinnanvapausmallin osalta http://sirkkuhildn.puheenvuoro.uusisuomi.fi/264860-sote-esitys-hylattava-erityisesti-kummallisen-valinnanvapausmallin-osalta <p>Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on tehty jo lähes parikymmentä vuotta. Sekä asiantuntijat että poliitikot ovat yhtä mieltä siitä, että uudistus ehdottomasti tarvitaan. Suomessa on tällä hetkellä liian epätasa-arvoinen palvelujärjestelmä ja monissa paikoissa tuskaillaan palvelujen saatavuusongelmien kanssa.<br /><br />Perusterveydenhuolto ei toimi ja siksi erikoissairaanhoidon kulut kasvavat edelleen. Sosiaali- ja terveydenhuollossa henkilöstöpula on todellisuutta, vaikka mm. lääkäreitä koulutetaan nyt enemmän kuin koskaan. Tämä johtuu osittain siitä, että palkat erityisesti sosiaalipuolella ovat kehnot, mutta myös siitä, ettei perusterveydenhuolto kiinnosta lääkäreitä. Julkisella puolella on myös vielä opittavaa joustamisessa ja vetovoimaisuudessa hyvänä työpaikkana. Ja tietenkin myös johtamisella on erittäin suuri merkitys.<br /><br />Mitä siis pitäisi tehdä sote-uudistukselle? Nykyinen esitys on unohdettava erityisesti kummallisen valinnanvapausmallin osalta. Valinnanvapautta voidaan lisätä myös siinä tapauksessa, että julkiset palvelut ovat päävastuussa palveluista ja yksityiset ovat täydentämässä sitä, monimutkaista yksityisten ja julkisten sote-keskushimmeliä ei tarvita. Esitetty malli ei edistä juurikaan tavoitetta palveluiden integroinnista, josta suurimmat taloudelliset ja ihmisen kannalta sujuvimmat palvelupolut syntyvät.<br /><br />Integraatio edellyttää sote-palvelujen järjestäjää, jolla on sekä palvelujen järjestämis-, rahoitus- että tuottamisvastuu. Kun kokonaisuus on yksissä käsissä, saadaan aikaan paras tulos. Se vaatii myös Lääkäriliitolta uutta asennetta sen suhteen, että lääkärintyö perusterveydenhuollossa on arvostettua ja että joitakin erikoislääkäreitä toimii myös perusterveydenhuollossa, jolloin potilas voisi saada tarvitsemansa hoidon siellä, joutumatta suoraan erikoissairaanhoidon palveluihin.<br /><br />Uudistuksen tarpeesta ollaan yhtä mieltä, mutta keinoista on oltu täysin eri mieltä pitkin prosessin. Ensin kokeiltiin vapaaehtoisia kuntaliitoksia ja sitä kautta suurempia hartioita. Pakkoliitoksiin ei lähdetty eikä Tanskan mallin mukaisesti toteutettu suurempia alueita väkisin. Tämä oli ehkä virhe, sillä mikäli näin olisi tehty, sote-uudistus olisi jo valmis. Seuraavaksi lähdettiin mallilla, joka kaatui perustuslaillisiin ongelmiin ja laajaan vastustukseen sekä eduskuntavaaleihin. Nykyinen hallitus päätti sysätä parlamentaarisen valmistelun sivuun ja tekikin sitten lehmänkaupat maakunnista ja markkinaehtoisesta valinnanvapausmallista, jotka myös ovat kohdanneet perustuslaillisia ongelmia ja laajaa vastustusta.</p><p>Sote-uudistuksen pitäisi näkyä ns. tavalliselle kansalle palvelujen paranemisena ja toisaalta päättäjille kulujen kasvun hallitsemisena. Nykyisellä vatuloinnilla on kuitenkin saatu vain huolta ja epävarmuutta aikaan. Ja mikäli hallituksen esittämä malli menee läpi, on käsissä järjestelmä, joka pirstoo sote-järjestelmän sellaiseksi, ettei sitä hallitse eikä ymmärrä juuri kukaan, eivätkä palvelut todellakaan parane. Lisäksi maakunnassa olisi valtuusto, jolla ei olisi todellista valtaa, vaan muka-valta, näennäinen valta tehdä päätöksiä. Tällaisenaan maakunnallisuus ei tuo mitään lisäarvoa.</p><p><br />Tämän vuoksi meidän on synnytettävä uudet sote-alueet, sote-kunnat tai maakunnat, millä nimellä niitä nyt halutaankaan kutsua, jolla on sekä verotusoikeus, vaaleilla valittu valtuusto että oma palvelutoiminta ja päätösvalta tuottavat palvelut siten kuin itse parhaaksi katsovat. Tietenkin on kannettava huolta siitä, että valtuustoissa ja erityisesti hallituksissa on alaa riittävästi ymmärtäviä jäseniä. Näin saadaan aikaan sote-uudistus, joka saavuttaa myös ne tavoitteet, mitä sille on asetettu.</p><p>Sirkku Hildén (sd.)</p><p>Kirjoittaja on lahtelainen kaupunginvaltuutettu, kaupunginhallituksen jäsen ja kansanedustajaehdokas sekä terveydenhoitaja (YAMK)</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on tehty jo lähes parikymmentä vuotta. Sekä asiantuntijat että poliitikot ovat yhtä mieltä siitä, että uudistus ehdottomasti tarvitaan. Suomessa on tällä hetkellä liian epätasa-arvoinen palvelujärjestelmä ja monissa paikoissa tuskaillaan palvelujen saatavuusongelmien kanssa.

Perusterveydenhuolto ei toimi ja siksi erikoissairaanhoidon kulut kasvavat edelleen. Sosiaali- ja terveydenhuollossa henkilöstöpula on todellisuutta, vaikka mm. lääkäreitä koulutetaan nyt enemmän kuin koskaan. Tämä johtuu osittain siitä, että palkat erityisesti sosiaalipuolella ovat kehnot, mutta myös siitä, ettei perusterveydenhuolto kiinnosta lääkäreitä. Julkisella puolella on myös vielä opittavaa joustamisessa ja vetovoimaisuudessa hyvänä työpaikkana. Ja tietenkin myös johtamisella on erittäin suuri merkitys.

Mitä siis pitäisi tehdä sote-uudistukselle? Nykyinen esitys on unohdettava erityisesti kummallisen valinnanvapausmallin osalta. Valinnanvapautta voidaan lisätä myös siinä tapauksessa, että julkiset palvelut ovat päävastuussa palveluista ja yksityiset ovat täydentämässä sitä, monimutkaista yksityisten ja julkisten sote-keskushimmeliä ei tarvita. Esitetty malli ei edistä juurikaan tavoitetta palveluiden integroinnista, josta suurimmat taloudelliset ja ihmisen kannalta sujuvimmat palvelupolut syntyvät.

Integraatio edellyttää sote-palvelujen järjestäjää, jolla on sekä palvelujen järjestämis-, rahoitus- että tuottamisvastuu. Kun kokonaisuus on yksissä käsissä, saadaan aikaan paras tulos. Se vaatii myös Lääkäriliitolta uutta asennetta sen suhteen, että lääkärintyö perusterveydenhuollossa on arvostettua ja että joitakin erikoislääkäreitä toimii myös perusterveydenhuollossa, jolloin potilas voisi saada tarvitsemansa hoidon siellä, joutumatta suoraan erikoissairaanhoidon palveluihin.

Uudistuksen tarpeesta ollaan yhtä mieltä, mutta keinoista on oltu täysin eri mieltä pitkin prosessin. Ensin kokeiltiin vapaaehtoisia kuntaliitoksia ja sitä kautta suurempia hartioita. Pakkoliitoksiin ei lähdetty eikä Tanskan mallin mukaisesti toteutettu suurempia alueita väkisin. Tämä oli ehkä virhe, sillä mikäli näin olisi tehty, sote-uudistus olisi jo valmis. Seuraavaksi lähdettiin mallilla, joka kaatui perustuslaillisiin ongelmiin ja laajaan vastustukseen sekä eduskuntavaaleihin. Nykyinen hallitus päätti sysätä parlamentaarisen valmistelun sivuun ja tekikin sitten lehmänkaupat maakunnista ja markkinaehtoisesta valinnanvapausmallista, jotka myös ovat kohdanneet perustuslaillisia ongelmia ja laajaa vastustusta.

Sote-uudistuksen pitäisi näkyä ns. tavalliselle kansalle palvelujen paranemisena ja toisaalta päättäjille kulujen kasvun hallitsemisena. Nykyisellä vatuloinnilla on kuitenkin saatu vain huolta ja epävarmuutta aikaan. Ja mikäli hallituksen esittämä malli menee läpi, on käsissä järjestelmä, joka pirstoo sote-järjestelmän sellaiseksi, ettei sitä hallitse eikä ymmärrä juuri kukaan, eivätkä palvelut todellakaan parane. Lisäksi maakunnassa olisi valtuusto, jolla ei olisi todellista valtaa, vaan muka-valta, näennäinen valta tehdä päätöksiä. Tällaisenaan maakunnallisuus ei tuo mitään lisäarvoa.


Tämän vuoksi meidän on synnytettävä uudet sote-alueet, sote-kunnat tai maakunnat, millä nimellä niitä nyt halutaankaan kutsua, jolla on sekä verotusoikeus, vaaleilla valittu valtuusto että oma palvelutoiminta ja päätösvalta tuottavat palvelut siten kuin itse parhaaksi katsovat. Tietenkin on kannettava huolta siitä, että valtuustoissa ja erityisesti hallituksissa on alaa riittävästi ymmärtäviä jäseniä. Näin saadaan aikaan sote-uudistus, joka saavuttaa myös ne tavoitteet, mitä sille on asetettu.

Sirkku Hildén (sd.)

Kirjoittaja on lahtelainen kaupunginvaltuutettu, kaupunginhallituksen jäsen ja kansanedustajaehdokas sekä terveydenhoitaja (YAMK)

]]>
9 http://sirkkuhildn.puheenvuoro.uusisuomi.fi/264860-sote-esitys-hylattava-erityisesti-kummallisen-valinnanvapausmallin-osalta#comments Maakuntauudistus Sote- ja maakuntauudistus Sote-uudistus Wed, 28 Nov 2018 13:20:48 +0000 Sirkku Hildén http://sirkkuhildn.puheenvuoro.uusisuomi.fi/264860-sote-esitys-hylattava-erityisesti-kummallisen-valinnanvapausmallin-osalta
Toimivalta vaikuttava vaihtoehto SOTE-uudistuksen toteuttamistavaksi http://timokeklinen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263839-toimivalta-vaikuttava-vaihtoehto-sote-uudistuksen-toteuttamistavaksi <p>SOTE-uudistuksen ongelmat ovat hyvin kaikkien tiedossa eikä hanketta ole mielestäni syytä päästää toteutukseen jo pelkästään sen sisältämien ilmeisten riskien vuoksi.</p><p>Ajatuksia siitä mitä sosiaali- ja terveydenhuoltosektorien uudistamiseksi kannattaisi tehdä on pohdittu useissa eri ryhmissä.</p><p>Uusin, mielestäni varsin hyvin valmisteltu on LiikeNyt:n eilen julkistama malli:</p><p><em>&quot;Liike Nyt ehdottaa sote-mallia, jossa terveyskeskukset liitetään nykyisiin sairaanhoitopiireihin, sosiaalitoimi jää kunnille ja lääkärikäynnin Kela-korvausta nostetaan merkittävästi. Uudistuksen myöhemmässä vaiheessa sairaanhoitopiirien valtuusto valitaan vaaleilla ja sairaanhoitopiireille myönnetään verotusoikeus.</em></p><p><em>Liikkeen sote-malli on markkinalähtöinen ja toimialan innovaatioita edistävä. Lähtökohta on nykyjärjestelmän vaiheittainen kehittäminen. Kela-korvausten noston arvioidaan lisäävän yksityislääkärikäyntejä kolmella miljoonalla. Tämä poistaa terveyskeskusten jonot. Erikois- ja perusterveydenhuollon yhdistäminen mahdollistaa terveydenhuollon kokonaisvaltaisen kehittämisen. Kun terveyskeskukset ja sairaalat saadaan samaan organisaatioon, syntyy tehokkuutta ja oivalluksia. Pelkkien terveyskeskusten siirtäminen sairaanhoitopiireihin on perustuslain mukaan mahdollista, koska siirtyvä osa vastaa vain 10 prosenttia kuntien nykyisestä budjetista.</em></p><p><em>Malli on perustuslain mukainen ja EU-kelpoinen. Mallin ensimmäinen vaihe on toteutettavissa nopeasti hyvin yksinkertaisilla lainmuutoksilla. Sosiaalitoimi jää kuntien vastuulle ja toimintaan lisätään valinnanvapautta. Malli avaa mahdollisuuksia yrittäjyydelle, sillä se antaa myös pienemmille toimijoille tilaa markkinoilla.&quot;</em></p><p>Itse pidän tässä mallissa monista asioista.</p><p>Ensinnäkin sen käyttöönotto on tehtävissä nopeasti, aluksi nykyisellä hallintorakenteella. Kun terveyskeskukset liitetään nykyisiin sairaanhoitopiireihin on periaatteessa mahdollista tehostaa sairaaloiden toimintaa ja poistaa hallinnon päällekkäisyyksiä, eli selkeä säästökohde on myös olemassa.</p><p>Yhtenäiset hoitoketjut saavutetaan kun samassa hoito-organisaatiossa ovat sekä perusterveydenhoito että erikoissairaanhoito.</p><p>Lääkärijonojen purku. Toteutetaan lääkärikäynnin Kela-korvausta korottamalla. Asiakas voi valita yksityisen ja julkisen palvelun välillä. Nähtäväksi jää onko lääkäripalveluissa oikeasti kilpailua, eli kuinka tämä heijastuu yksityisen lääkärikäynnin hintoihin.</p><p>Vaiheittaisuus ja ennustettavuus: siirrytään nykyisestä järjestelmästä uuteen hallittavin ja ennustettavin askelin ja toteutusta voidaan muuttaa mikäli havaitaan puutteita tai löydetään parempia toteutustapoja. Tässä vaiheessa ei ole vielä pakko tehdä suurta tietojärjestelmäremonttiakaan.</p><p>TeSa-piirikuntien rahoitus- ja hallintomallia on ehkä syytä vielä vähän pohtia. Periaate että terveydenhoitopalvelut siirtyvät kuntavaalien yhteydessä valittujen henkilöiden ohjaukseen ja kunnille jää sosiaalipalvelujen järjestämisvastuu on ihan hyvä. Samoin se, että vaaleilla valittu henkilö ei voi olla molemmissa valtuustoissa on kannatettava periaate.</p><p>TeSa valtuustot ja hallinto on tarkoitus muodostaa vuoden 2021 kuntavaalien yhteydessä, eli tätä kokonaisuutta voi vielä miettiä. Terveyskeskusten siirto sairaanhoitopiirien ohjaukseen voidaan aloittaa heti. Huomattavaa on että mallissa terveyskeskusten kiinteistöt eivät siirry kunnilta pois vastikkeetta.</p><p>Malli mahdollistaa myös yksityislääkärien ja pienten yritysten pääsyn palveluntuottajaksi. Tämä on merkittävä etu verrattuna nykyisen SOTE-uudistuksen esittämään kapitaatiomalliin, joka puolestaan sulkee käytännössä mahdollisuudet pieniltä yrityksiltä.</p><p>Linkki:&nbsp;<a href="https://liikenyt.fi/2018/11/liike-nytin-sote-malli-saastaa-rahaa-ja-helpottaa-hoitoonpaasya/?fbclid=IwAR14yb7hGyR6NYUg0botGJaGd04g9xEFkyf7oKMM7m6II9tV0BL_dDPEttU">Liike Nyt:n esitys sote-mallista</a></p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> SOTE-uudistuksen ongelmat ovat hyvin kaikkien tiedossa eikä hanketta ole mielestäni syytä päästää toteutukseen jo pelkästään sen sisältämien ilmeisten riskien vuoksi.

Ajatuksia siitä mitä sosiaali- ja terveydenhuoltosektorien uudistamiseksi kannattaisi tehdä on pohdittu useissa eri ryhmissä.

Uusin, mielestäni varsin hyvin valmisteltu on LiikeNyt:n eilen julkistama malli:

"Liike Nyt ehdottaa sote-mallia, jossa terveyskeskukset liitetään nykyisiin sairaanhoitopiireihin, sosiaalitoimi jää kunnille ja lääkärikäynnin Kela-korvausta nostetaan merkittävästi. Uudistuksen myöhemmässä vaiheessa sairaanhoitopiirien valtuusto valitaan vaaleilla ja sairaanhoitopiireille myönnetään verotusoikeus.

Liikkeen sote-malli on markkinalähtöinen ja toimialan innovaatioita edistävä. Lähtökohta on nykyjärjestelmän vaiheittainen kehittäminen. Kela-korvausten noston arvioidaan lisäävän yksityislääkärikäyntejä kolmella miljoonalla. Tämä poistaa terveyskeskusten jonot. Erikois- ja perusterveydenhuollon yhdistäminen mahdollistaa terveydenhuollon kokonaisvaltaisen kehittämisen. Kun terveyskeskukset ja sairaalat saadaan samaan organisaatioon, syntyy tehokkuutta ja oivalluksia. Pelkkien terveyskeskusten siirtäminen sairaanhoitopiireihin on perustuslain mukaan mahdollista, koska siirtyvä osa vastaa vain 10 prosenttia kuntien nykyisestä budjetista.

Malli on perustuslain mukainen ja EU-kelpoinen. Mallin ensimmäinen vaihe on toteutettavissa nopeasti hyvin yksinkertaisilla lainmuutoksilla. Sosiaalitoimi jää kuntien vastuulle ja toimintaan lisätään valinnanvapautta. Malli avaa mahdollisuuksia yrittäjyydelle, sillä se antaa myös pienemmille toimijoille tilaa markkinoilla."

Itse pidän tässä mallissa monista asioista.

Ensinnäkin sen käyttöönotto on tehtävissä nopeasti, aluksi nykyisellä hallintorakenteella. Kun terveyskeskukset liitetään nykyisiin sairaanhoitopiireihin on periaatteessa mahdollista tehostaa sairaaloiden toimintaa ja poistaa hallinnon päällekkäisyyksiä, eli selkeä säästökohde on myös olemassa.

Yhtenäiset hoitoketjut saavutetaan kun samassa hoito-organisaatiossa ovat sekä perusterveydenhoito että erikoissairaanhoito.

Lääkärijonojen purku. Toteutetaan lääkärikäynnin Kela-korvausta korottamalla. Asiakas voi valita yksityisen ja julkisen palvelun välillä. Nähtäväksi jää onko lääkäripalveluissa oikeasti kilpailua, eli kuinka tämä heijastuu yksityisen lääkärikäynnin hintoihin.

Vaiheittaisuus ja ennustettavuus: siirrytään nykyisestä järjestelmästä uuteen hallittavin ja ennustettavin askelin ja toteutusta voidaan muuttaa mikäli havaitaan puutteita tai löydetään parempia toteutustapoja. Tässä vaiheessa ei ole vielä pakko tehdä suurta tietojärjestelmäremonttiakaan.

TeSa-piirikuntien rahoitus- ja hallintomallia on ehkä syytä vielä vähän pohtia. Periaate että terveydenhoitopalvelut siirtyvät kuntavaalien yhteydessä valittujen henkilöiden ohjaukseen ja kunnille jää sosiaalipalvelujen järjestämisvastuu on ihan hyvä. Samoin se, että vaaleilla valittu henkilö ei voi olla molemmissa valtuustoissa on kannatettava periaate.

TeSa valtuustot ja hallinto on tarkoitus muodostaa vuoden 2021 kuntavaalien yhteydessä, eli tätä kokonaisuutta voi vielä miettiä. Terveyskeskusten siirto sairaanhoitopiirien ohjaukseen voidaan aloittaa heti. Huomattavaa on että mallissa terveyskeskusten kiinteistöt eivät siirry kunnilta pois vastikkeetta.

Malli mahdollistaa myös yksityislääkärien ja pienten yritysten pääsyn palveluntuottajaksi. Tämä on merkittävä etu verrattuna nykyisen SOTE-uudistuksen esittämään kapitaatiomalliin, joka puolestaan sulkee käytännössä mahdollisuudet pieniltä yrityksiltä.

Linkki: Liike Nyt:n esitys sote-mallista

]]>
1 http://timokeklinen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263839-toimivalta-vaikuttava-vaihtoehto-sote-uudistuksen-toteuttamistavaksi#comments Sote-uudistus Thu, 08 Nov 2018 09:36:12 +0000 Timo Kekäläinen http://timokeklinen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263839-toimivalta-vaikuttava-vaihtoehto-sote-uudistuksen-toteuttamistavaksi
Sote-uudistus ja notifiointivelvollisuus, osa 1 http://valtteriaaltonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263835-sote-uudistus-ja-eu-oikeus-osa-1 <p>Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan antoi eilen <a href="https://www.eduskunta.fi/FI/lakiensaataminen/valiokunnat/sosiaali-ja-terveysvaliokunta/Documents/MIETINTÖLUONNOS_sote-%20ja%20maakuntauudistus_HE_15_2017.pdf"><u>mietintöluonnoksensa</u></a> hallituksen sote-uudistusta koskevasta lakiesityspaketista.<br /><br />Yksi uutinen mietintöluonnoksessa on, että valiokunta ei hallituspuolueiden enemmistön turvin ole tekemässä mitään merkityksellistä sote-esityksen EU-oikeudellisille ongelmille. Nämä ongelmat ovat olleet jonkin verran esillä julkisessa keskustelussa, mutta hiukan vajavaiseksi tuntuu jääneen ymmärrys siitä, kuinka merkittävistä riskeistä asiassa on kyse. Seuraavassa koitan avata hallituksen mallin EU-oikeudellisia kipukohtia niin yksinkertaisesti kuin pystyn. Valitan kuitenkin jo etukäteen, että asia ei välttämättä ole kaikkein kevyintä.<br /><br /><strong>Sote-uudistuksen EU-oikeudelliset riskit</strong><br /><br />EU-oikeudelliset riskit liittyvät hallituksen mallissa ensisijaisesti perusterveydenhuollon palveluiden uuteen järjestämistapaan, joka on myyvästi, mutta muuten suhteellisen heikoin perustein brändätty &rdquo;valinnanvapaudeksi&rdquo;. Mallissa yksityiset yritykset perustaisivat terveyskeskuksia (uudistuksen kielessä sote-keskus) kilpailemaan nykyistä vähäisempien julkisten sote-keskusten kanssa. Käyttäjät saisivat valita minkä keskuksen asiakkaiksi kirjautuvat ja julkinen valta maksaisi niin yksityisille kuin julkisille sote-keskuksille korvauksen niihin kirjautuneiden asiakkaiden määrän perusteella. Asiakas saisi vaihtaa käyttämäänsä sote-keskusta puolen vuoden välein.<br /><br />[Itse sote-palveluiden kokonaisuuden järjestämisen kannalta asiantuntijat ovat haukkuneet hallituksen mallin lyttyyn, mutta se ei ole tämän kirjoituksen aihe. Suosittelen siitä aiheesta googlaamaan esim. professori Lasse Lehtosen tai emeritusprofessori Martti Kekomäen analyysejä.]<br /><br />Koska hallituksen ajamassa mallissa yksityiset ja julkiset sote-keskukset kilpailevat asiakkaista ja yksityiset tavoittelevat voittoa, tulee kuvaan mukaan EU ja kilpailuoikeudellinen aspekti. EU-sääntelyn (Sopimus Euroopan Unionin Toiminnasta 107 artikla) mukaan valtio ei lähtökohtaisesti saa tukea mitään kilpaillun taloudellisen toiminnan osapuolta. Valtiontuen käsite on hyvin laaja koskien kaikkia julkisen vallan toimenpiteitä, jotka voivat asettaa jonkun toimijan muita parempaan asemaan. Esim. jo pelkästään lupaus taloudellisesta avusta tarvittaessa on EU-käytännössä katsottu valtiontueksi. Samoin julkisoikeudellinen toimintamuoto, josta seuraa konkurssisuoja tai veroetuja tms.</p><p>Hallituksen sote-mallissa julkiset sote-keskukset toimiva liikelaitoksina (liikelaitos ei ole itsenäinen oikeushenkilö, vaan kirjanpidollisesti eriytetty osa maakunnan organisaatiota). Näin ne ovat toimintamuodostaan johtuen suojattu konkurssia ja toiminnan loppumista vastaan. Liikelaitosmuodossa toimivat julkiset sote-keskukset siis saavat etua suhteessa niiden kanssa kilpaileviin yksityisiin sote-keskuksiin.</p><p>Toisaalta julkisrahoitteisiin peruspalveluihin liittyvä kilpailtuakaan toimintaa ei EU-oikeudessa välttämättä katsota luonteeltaan taloudelliseksi ns. solidaarisuussäännön nojalla. Ei siis voida myöskään yksiselitteisesti sanoa, että hallituksen &rdquo;valinnanvapausmalli&rdquo; olisi EU-oikeuden vastainen. Tämä rajanveto on EU-oikeudessa häilyvä. &rdquo;Valinnanvapaus&rdquo;-malli kiikkuu joka tapauksessa jossain varsin lähellä rajaa, kuten EU-tuomioistuimen äskettäisestä Slovakian julkisrahoitteista terveysvakuutusjärjestelmää koskevasta <a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/0755_001.pdf"><u>ratkaisusta</u></a> on saatu huomata (Slovakian terveysvakuutusjärjestelmä muistuttaa monelta osin hallituksen &rdquo;valinnanvapaus&rdquo;-mallia ja tuomioistuin katsoi sen kuuluvan kilpailuoikeuden piiriin johtuen siitä, että järjestelmässä on mukana yksityisiä toimijoita ja toimijat voivat kilpailla laadulla hintojen ollessa kiinteitä).<br /><br />&rdquo;Valinnanvapaus&rdquo;-järjestelmän suhde EU:n kilpailuoikeuteen on siis epäselvä.<br /><br /><strong>Miten tällöin kuuluisi toimia?</strong><br /><br />Mahdollisesti valtiontukielementtejä sisältävän toimenpiteen hyväksyttävyyden EU-oikeuden kannalta voi ratkaista vain EU-komissio (ja tämän jälkeen valituksesta EU-tuomioistuin).&nbsp; Tämän vuoksi EU-sääntelyssä (SEUT 108 artikla) on asetettu jäsenvaltiolle velvollisuus hankkia etukäteishyväksyntä EU-komissiolta (notifiointi) suunnittelemiinsa toimenpiteisiin, joihin voi sisältyä kiellettyjä valtiontukielementtejä. Myös ehdotetun sote-järjestelmän notitioinfi olisi tässä kohti standardimenettely ja näin Suomi on toiminut huomattavasti vähemmänkin EU-oikeudellisia riskejä sisältävien toimenpiteiden kohdalla.<br /><br /></p><p>Miksi ei siis nyt ole näin tehty?</p><p>Ilmeisiä syitä on kaksi. Ensinnäkin aikataulu. Hallitus on ollut omasta mielestään saamassa soten koko ajan juuri kohta valmiiksi. Notifikaatio taas tarkoittaisi helposti puolen vuoden lykkäystä lainsäädännön valmisteluun, mikä ole sitten sopinut pirtaan. Ehdoton takaraja keskustalle ja kokoomukselle on toisaalta myös ollut vaalikauden loppu. Hallituksen sote-malli on koottu palasista, joista monia yksittäisiä ei tässä maassa kannata kuin tasan yksi puolue (osaa keskusta, osaa kokoomus), mutta jotka on kytketty toisiinsa monimutkaisella diilillä [lausutaan: lehmänkauppa]. Hallituksella on siis kiire saada Sote-lainsäädäntö nuijittua ennen vaalikauden vaihtumista, koska muuten diili raukeaa ja sitä myöten nuo puolueille rakkaat palaset lentäisivät romukoppaan todennäköisesti for good. Vaikka aikaisemmin tehtynä notifikaatio olisi hyvin ehtinyt ennen vaalikauden vaihdetta, niin tässä kohti ei oikein enää ehdi.</p><p>Toinen syy, miksi hallitus ei ole alunperinkään halunnut notifiointia lienee se, että se pelkää tosissaan mallinsa olevan EU-oikeuden vastainen ja saavansa komissiolta hylsyn. Alkuperäisessä <a href="https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/HallituksenEsitys/Sivut/HE_47+2017.aspx" rel="noopener" target="_blank"><u>sote-esityksessään</u></a> hallitus itsekin katsoi julkisten liikelaitosmuotoisten sote-keskusten olevan EU-oikeudellisesti mahdottomia ja edellytti, että siksi julkisomisteiset sote-keskukset pitää yhtiöittää. Hallituksen EU-oikeuden tulkinta kuitenkin yllättäen kääntyi 180 astetta siinä kohti, kun kävi selväksi, että koko julkisen perusterveydenhuollon yhtiöittäminen ei sopinut yhteen perustuslakiin ja &rdquo;valinnanvapaus&rdquo;-malli ei olisi voinut edetä hallituksen silloisen EU-oikeuden tulkinnan pohjalta.</p><p><br /><strong>Mutta pitääkö se notifioida?</strong><br /><br />Hallitus on sittemmin julkisuuteen kovasti vakuuttanut, ettei sen esityksessä ole mitään EU-oikeudellista epäselvyyttä ja ettei sitä näin tarvitse notifioida. Se, mikä oli hallituksen mielestä selvä yhteen suuntaan, olisikin nyt selvä päinvastaiseen suuntaan.<br /><br />No,<br /><br />Sosiaali- ja terveysvaliokunta kuuli sote-käsittelyssä notifiointivelvollisuudesta neljää eri riippumatonta asiantuntijaa (kumpaakin maamme Eurooppaoikeuden professoria, yhtä valtiosääntoikeuden professoria ja yhtä korkeinta hallinto-oikeutta edustavaa oikeusneuvosta). Näistä neljästä neljä (<a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/snell-notifiointi-04072018.pdf"><u>klik</u></a>, <a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/raitio-notifiointi-stv-030718-002.pdf"><u>klik</u></a>, <a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/ojanen-notifiointi-stv-030718-003.pdf"><u>klik</u></a>, <a href="https://valtteriaaltonenblog.files.wordpress.com/2018/11/jc3a4c3a4skinen-notifiointi-kirjallinen-stv-030718-002.pdf"><u>klik</u></a>) katsoi, että oikeusvarmuuden saamiseksi sote olisi notifioitava. Kolme neljästä katsoi malliin sisältyvän selkeitä riskejä ja epävarmuustekijöitä suhteessa EU-oikeuteen. Valtionsääntöoikeuden professori sentään piti notifiointia enemmän varmuuden hakemisena.<br /><br />Eli lyhyesti, kyllä se pitää notifioida.<br /><br />Notifiointi on Suoraan EU-sääntelystä seuraava jäsenvaltion velvollisuus. Sen laiminlyönnistä seuraisi merkittäviä riskejä koko ehdotetulla sote-järjestelmälle. Näistä tarkemmin kirjoituksen seuraavassa osassa.<br /><br /><br />​<a href="http://www.valtteriaaltonen.fi">www.valtteriaaltonen.fi</a></p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan antoi eilen mietintöluonnoksensa hallituksen sote-uudistusta koskevasta lakiesityspaketista.

Yksi uutinen mietintöluonnoksessa on, että valiokunta ei hallituspuolueiden enemmistön turvin ole tekemässä mitään merkityksellistä sote-esityksen EU-oikeudellisille ongelmille. Nämä ongelmat ovat olleet jonkin verran esillä julkisessa keskustelussa, mutta hiukan vajavaiseksi tuntuu jääneen ymmärrys siitä, kuinka merkittävistä riskeistä asiassa on kyse. Seuraavassa koitan avata hallituksen mallin EU-oikeudellisia kipukohtia niin yksinkertaisesti kuin pystyn. Valitan kuitenkin jo etukäteen, että asia ei välttämättä ole kaikkein kevyintä.

Sote-uudistuksen EU-oikeudelliset riskit

EU-oikeudelliset riskit liittyvät hallituksen mallissa ensisijaisesti perusterveydenhuollon palveluiden uuteen järjestämistapaan, joka on myyvästi, mutta muuten suhteellisen heikoin perustein brändätty ”valinnanvapaudeksi”. Mallissa yksityiset yritykset perustaisivat terveyskeskuksia (uudistuksen kielessä sote-keskus) kilpailemaan nykyistä vähäisempien julkisten sote-keskusten kanssa. Käyttäjät saisivat valita minkä keskuksen asiakkaiksi kirjautuvat ja julkinen valta maksaisi niin yksityisille kuin julkisille sote-keskuksille korvauksen niihin kirjautuneiden asiakkaiden määrän perusteella. Asiakas saisi vaihtaa käyttämäänsä sote-keskusta puolen vuoden välein.

[Itse sote-palveluiden kokonaisuuden järjestämisen kannalta asiantuntijat ovat haukkuneet hallituksen mallin lyttyyn, mutta se ei ole tämän kirjoituksen aihe. Suosittelen siitä aiheesta googlaamaan esim. professori Lasse Lehtosen tai emeritusprofessori Martti Kekomäen analyysejä.]

Koska hallituksen ajamassa mallissa yksityiset ja julkiset sote-keskukset kilpailevat asiakkaista ja yksityiset tavoittelevat voittoa, tulee kuvaan mukaan EU ja kilpailuoikeudellinen aspekti. EU-sääntelyn (Sopimus Euroopan Unionin Toiminnasta 107 artikla) mukaan valtio ei lähtökohtaisesti saa tukea mitään kilpaillun taloudellisen toiminnan osapuolta. Valtiontuen käsite on hyvin laaja koskien kaikkia julkisen vallan toimenpiteitä, jotka voivat asettaa jonkun toimijan muita parempaan asemaan. Esim. jo pelkästään lupaus taloudellisesta avusta tarvittaessa on EU-käytännössä katsottu valtiontueksi. Samoin julkisoikeudellinen toimintamuoto, josta seuraa konkurssisuoja tai veroetuja tms.

Hallituksen sote-mallissa julkiset sote-keskukset toimiva liikelaitoksina (liikelaitos ei ole itsenäinen oikeushenkilö, vaan kirjanpidollisesti eriytetty osa maakunnan organisaatiota). Näin ne ovat toimintamuodostaan johtuen suojattu konkurssia ja toiminnan loppumista vastaan. Liikelaitosmuodossa toimivat julkiset sote-keskukset siis saavat etua suhteessa niiden kanssa kilpaileviin yksityisiin sote-keskuksiin.

Toisaalta julkisrahoitteisiin peruspalveluihin liittyvä kilpailtuakaan toimintaa ei EU-oikeudessa välttämättä katsota luonteeltaan taloudelliseksi ns. solidaarisuussäännön nojalla. Ei siis voida myöskään yksiselitteisesti sanoa, että hallituksen ”valinnanvapausmalli” olisi EU-oikeuden vastainen. Tämä rajanveto on EU-oikeudessa häilyvä. ”Valinnanvapaus”-malli kiikkuu joka tapauksessa jossain varsin lähellä rajaa, kuten EU-tuomioistuimen äskettäisestä Slovakian julkisrahoitteista terveysvakuutusjärjestelmää koskevasta ratkaisusta on saatu huomata (Slovakian terveysvakuutusjärjestelmä muistuttaa monelta osin hallituksen ”valinnanvapaus”-mallia ja tuomioistuin katsoi sen kuuluvan kilpailuoikeuden piiriin johtuen siitä, että järjestelmässä on mukana yksityisiä toimijoita ja toimijat voivat kilpailla laadulla hintojen ollessa kiinteitä).

”Valinnanvapaus”-järjestelmän suhde EU:n kilpailuoikeuteen on siis epäselvä.

Miten tällöin kuuluisi toimia?

Mahdollisesti valtiontukielementtejä sisältävän toimenpiteen hyväksyttävyyden EU-oikeuden kannalta voi ratkaista vain EU-komissio (ja tämän jälkeen valituksesta EU-tuomioistuin).  Tämän vuoksi EU-sääntelyssä (SEUT 108 artikla) on asetettu jäsenvaltiolle velvollisuus hankkia etukäteishyväksyntä EU-komissiolta (notifiointi) suunnittelemiinsa toimenpiteisiin, joihin voi sisältyä kiellettyjä valtiontukielementtejä. Myös ehdotetun sote-järjestelmän notitioinfi olisi tässä kohti standardimenettely ja näin Suomi on toiminut huomattavasti vähemmänkin EU-oikeudellisia riskejä sisältävien toimenpiteiden kohdalla.

Miksi ei siis nyt ole näin tehty?

Ilmeisiä syitä on kaksi. Ensinnäkin aikataulu. Hallitus on ollut omasta mielestään saamassa soten koko ajan juuri kohta valmiiksi. Notifikaatio taas tarkoittaisi helposti puolen vuoden lykkäystä lainsäädännön valmisteluun, mikä ole sitten sopinut pirtaan. Ehdoton takaraja keskustalle ja kokoomukselle on toisaalta myös ollut vaalikauden loppu. Hallituksen sote-malli on koottu palasista, joista monia yksittäisiä ei tässä maassa kannata kuin tasan yksi puolue (osaa keskusta, osaa kokoomus), mutta jotka on kytketty toisiinsa monimutkaisella diilillä [lausutaan: lehmänkauppa]. Hallituksella on siis kiire saada Sote-lainsäädäntö nuijittua ennen vaalikauden vaihtumista, koska muuten diili raukeaa ja sitä myöten nuo puolueille rakkaat palaset lentäisivät romukoppaan todennäköisesti for good. Vaikka aikaisemmin tehtynä notifikaatio olisi hyvin ehtinyt ennen vaalikauden vaihdetta, niin tässä kohti ei oikein enää ehdi.

Toinen syy, miksi hallitus ei ole alunperinkään halunnut notifiointia lienee se, että se pelkää tosissaan mallinsa olevan EU-oikeuden vastainen ja saavansa komissiolta hylsyn. Alkuperäisessä sote-esityksessään hallitus itsekin katsoi julkisten liikelaitosmuotoisten sote-keskusten olevan EU-oikeudellisesti mahdottomia ja edellytti, että siksi julkisomisteiset sote-keskukset pitää yhtiöittää. Hallituksen EU-oikeuden tulkinta kuitenkin yllättäen kääntyi 180 astetta siinä kohti, kun kävi selväksi, että koko julkisen perusterveydenhuollon yhtiöittäminen ei sopinut yhteen perustuslakiin ja ”valinnanvapaus”-malli ei olisi voinut edetä hallituksen silloisen EU-oikeuden tulkinnan pohjalta.


Mutta pitääkö se notifioida?

Hallitus on sittemmin julkisuuteen kovasti vakuuttanut, ettei sen esityksessä ole mitään EU-oikeudellista epäselvyyttä ja ettei sitä näin tarvitse notifioida. Se, mikä oli hallituksen mielestä selvä yhteen suuntaan, olisikin nyt selvä päinvastaiseen suuntaan.

No,

Sosiaali- ja terveysvaliokunta kuuli sote-käsittelyssä notifiointivelvollisuudesta neljää eri riippumatonta asiantuntijaa (kumpaakin maamme Eurooppaoikeuden professoria, yhtä valtiosääntoikeuden professoria ja yhtä korkeinta hallinto-oikeutta edustavaa oikeusneuvosta). Näistä neljästä neljä (klik, klik, klik, klik) katsoi, että oikeusvarmuuden saamiseksi sote olisi notifioitava. Kolme neljästä katsoi malliin sisältyvän selkeitä riskejä ja epävarmuustekijöitä suhteessa EU-oikeuteen. Valtionsääntöoikeuden professori sentään piti notifiointia enemmän varmuuden hakemisena.

Eli lyhyesti, kyllä se pitää notifioida.

Notifiointi on Suoraan EU-sääntelystä seuraava jäsenvaltion velvollisuus. Sen laiminlyönnistä seuraisi merkittäviä riskejä koko ehdotetulla sote-järjestelmälle. Näistä tarkemmin kirjoituksen seuraavassa osassa.


www.valtteriaaltonen.fi

 

]]>
1 http://valtteriaaltonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263835-sote-uudistus-ja-eu-oikeus-osa-1#comments EU Sote-uudistus Thu, 08 Nov 2018 08:39:42 +0000 Valtteri Aaltonen http://valtteriaaltonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/263835-sote-uudistus-ja-eu-oikeus-osa-1
Pitäisikö konsulttien kultakaivokselle hakea ympäristölupa? http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262879-pitaisiko-konsulttien-kultakaivokselle-hakea-ymparistolupa <p>Valtaus luetaan oikeuskirjallisuudessa ns. alkuperäisiin saantomuotoihin kuten vaikkapa se, että joku nikkaroi itselleen tuolin ja tulee sen omistajaksi. Valtausta on käytetty omistusoikeuden luomiseen erämaita Suomessa asutettaessa. Se sopi aikanaan varsin hyvin myös estämään kilpailevien kullankaivajien reviiririidat Lapin erämaissa. Suomessa valtausta voidaan edelleen käyttää myös suurten teollisten kaivoshankkeiden perustamiseen ja syrjäyttää näin maa-alueen omistajan omistusoikeus. Perusteena on pidetty, että kaivostoiminta vaatii suuria investointeja ja että kaivostoiminta tuottaa suuria taloudellisia hyötyjä. Samalla perusteella kai voisi antaa rakennusliikkeelle oikeuden vallata maa-alue Helsingin keskusta-alueelta. Onneksi sentään kaavoituksella ja ympäristövaikutusten arviointimenettelyllä kansainvälisten yritysten kaivostoimintaa pystytään nykyään jollain tavalla hillitsemään. Kaikki kultakaivokset eivät kuitenkaan tarvitse maakuoppaa ja tuottavan toiminnan valtaus onnistuu myös, kun varallisuuden käytön valvonta on heikkoa.</p><p>Tunnen monia konsultteja ja teen itsekin ajoittain yhteistyötä konsulttiyritysten kanssa. Kuluvan vuoden aikana tapaamani konsultit ovat olleet harvinaisen hymyilevää porukkaa. Syynä on se, että monelle konsultille vuosi 2018 on ollut paitsi hyvin kiireistä, myös hyvin tuottoisaa aikaa. Sote- ja maakuntauudistukseen liittyvät konsultointihankkeet niin ministeriössä kuin 18 eri maakunnan valmisteluelimissä ovat täyttäneet konsulttiyritysten tilauskirjat. Rahaa tällaisiin palveluostoihin on löytynyt miljoonakaupalla ja konsulttien käyttöä on ollut helppo perustella valmistelun kiireisillä aikatauluilla.</p><p>Vuoden 2018 talousarvioon sote/maku -valmistelulle on budjetoitu n. 180 miljoona euroa. Valmistelun jatkamiseksi on vuoden 2019 talousarvioesitykseen varattu yli 200 milj. euroa. Median arvioiden mukaan uudistuksen valmistelun kustannus on kokonaisuudessaan yli 700 miljoonaa euroa. Korkeaa valmistelukustannusta sekä valmisteluun osallistuvien henkilöiden suurta määrää on ministereiden puheissa käytetty perusteena uudistuksen toteuttamisen välttämättömyydelle.</p><p>Uudistuksen valmisteluun osallistuvien henkilöiden tarkka määrä ei ole kenenkään tiedossa. Valtiovarainministeriöltä saamani tiedon mukaan uudistuksen valmisteluun osallistuu maakuntaorganisaatioissa lokakuussa 2018 arviolta 700-750 henkilöä, joiden työpanokset kuitenkin vaihtelevat voimakkaasti 10 %:n osuudesta aina täysiaikaisuuteen asti. Valmistelun tyypillinen piirre on ollut hyvin voimakas keskusohjaus, jossa valtiovarainministeriön virkamiehet kertovat mitä pitää missäkin aikataulussa tehdä ja maakuntavalmistelijoiden odotetaan toimeenpanevan ministeriön valmistelun sisältöä koskevat ideat.</p><p>Sosiaali- ja terveydenhuollon budjetista vastaavien virkamiehien käyttämän peukalosäännön mukaan 1 miljoonalla eurolla saa 15 henkilötyövuotta. Arvio siitä, että maakuntavalmisteluun käytettäisiin 18 maakuntaorganisaatiossa yhteensä 500 henkilötyövuotta on enemminkin liian korkea, kuin liian alhainen. Tuon henkilötyöpanoksen kustannus normaaleilla sote-palkoilla oli siis yhteensä n. 33 miljoonaa euroa vuodessa. Vuodelle 2018 valtion tulo- ja menoarviossa valmistelulle budjetoitu kulu on kuitenkin 180 milj. euroa, joten paljon rahaa kuluu muuhun kuin palkkoihin. Valtiovarainministeriö kirjaa kulut maakuntien raporttien perusteella eri tililuokkiin, mutta järjestely on valitettavan altis kustannuskohdennuksen manipuloinnille erityisesti hankintojen kirjaamisen osalta.</p><p>Valtion talousarviossa valmistelun rahoituksessa on painotettu erityisesti IT-kehitystä (<a href="https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10623/ministerit-vehvilainen-ja-saarikko-hallitus-varmisti-maakunta-ja-sote-uudistuksen-etenemisen">https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10623/ministerit-vehvilainen-ja-saarikko-hallitus-varmisti-maakunta-ja-sote-uudistuksen-etenemisen</a>). Esimerkiksi Uudenmaan maakuntavalmistelulle budjetoiduista n. 40 milj. euron kustannuksista yli kaksi kolmasosaa on varattu ICT-hankkeisiin. Niinpä ICT-kuluiksi kannattaakin kirjata kaikki toiminta, jolla on joku yhtymäkohta tietotekniikkaan (esim. henkilöstöhallinnon järjestämisen taikka tuotteistuksen osalta). Merkittävä kuluerä ovat eri tietojärjestelmien päivittämiseen ja integraatioon liittyvät kulut, jossa tarvitaan tyypillisesti tietojärjestelmätoimittajaa ja tietojärjestelmäkonsultointia. On vaikea arvioida, mikä osa tästä on aidosti käyttökelpoista, jos sote- ja maakuntauudistus ei edellytäkään valtionhallintoa varten luotuja tietojärjestelmäratkaisuja. Joka tapauksessa toimittajilla on ollut otollinen tilaisuus myydä samoja ratkaisuja eri maakunnille. Maakuntien IT-konsultoinnin lisäksi valtionhallinto on ostanut juridista konsultointia asianajotoimistoilta, jotta lakihankkeiden perustelut saataisiin vastaamaan hallituksen toiveita, sekä markkinointiviestinnän palveluja viestintätoimistoilta hallituksen uudistushankkeen hyötyjen perustelemiseksi äänestäjille. Myös kilpailukyvyn kehittämismallit ja erilaiset liiketoimintasuunnitelmat kuuluvat konsulttien maakunnille myymiin tuotteisiin.</p><p>Maakunnat ovat toki kilpailuttaneet hankintojaan, mutta tarjouspyynnöt ovat olleet melko summaarisia ja usein samaa osahanketta tekee moni konsulttiyritys. Esimerkiksi maakuntavalmistelun onnistumisen etenemistä raportoi Valtiovarainministeriölle kolme konsulttiyritystä yhdessä. Konsulttien laatimia raportteja itsekin lukeneena olen itse melko lailla huolissani niihin käytetyistä rahoista. Tyypillisen konsulttien laatiman muutaman kymmenen sivun PowerPoint-raportin hinnaksi kun tulee usein yli 1000 euroa per sivu. Kuuluvatko tällaiset raportit kassakaappiin niiden suuren hinnan takia vai ongelmajätelaitokseen on sitten erikseen arvioitava asia. Konsulttien käytön vaikutusten arviointi olisi sote- ja maakuntauudistuksen osalta kuitenkin syytä tehdä pikaisesti, kuten vaikutusarvioinnit tehdään muidenkin kultakaivosten osalta.&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Valtaus luetaan oikeuskirjallisuudessa ns. alkuperäisiin saantomuotoihin kuten vaikkapa se, että joku nikkaroi itselleen tuolin ja tulee sen omistajaksi. Valtausta on käytetty omistusoikeuden luomiseen erämaita Suomessa asutettaessa. Se sopi aikanaan varsin hyvin myös estämään kilpailevien kullankaivajien reviiririidat Lapin erämaissa. Suomessa valtausta voidaan edelleen käyttää myös suurten teollisten kaivoshankkeiden perustamiseen ja syrjäyttää näin maa-alueen omistajan omistusoikeus. Perusteena on pidetty, että kaivostoiminta vaatii suuria investointeja ja että kaivostoiminta tuottaa suuria taloudellisia hyötyjä. Samalla perusteella kai voisi antaa rakennusliikkeelle oikeuden vallata maa-alue Helsingin keskusta-alueelta. Onneksi sentään kaavoituksella ja ympäristövaikutusten arviointimenettelyllä kansainvälisten yritysten kaivostoimintaa pystytään nykyään jollain tavalla hillitsemään. Kaikki kultakaivokset eivät kuitenkaan tarvitse maakuoppaa ja tuottavan toiminnan valtaus onnistuu myös, kun varallisuuden käytön valvonta on heikkoa.

Tunnen monia konsultteja ja teen itsekin ajoittain yhteistyötä konsulttiyritysten kanssa. Kuluvan vuoden aikana tapaamani konsultit ovat olleet harvinaisen hymyilevää porukkaa. Syynä on se, että monelle konsultille vuosi 2018 on ollut paitsi hyvin kiireistä, myös hyvin tuottoisaa aikaa. Sote- ja maakuntauudistukseen liittyvät konsultointihankkeet niin ministeriössä kuin 18 eri maakunnan valmisteluelimissä ovat täyttäneet konsulttiyritysten tilauskirjat. Rahaa tällaisiin palveluostoihin on löytynyt miljoonakaupalla ja konsulttien käyttöä on ollut helppo perustella valmistelun kiireisillä aikatauluilla.

Vuoden 2018 talousarvioon sote/maku -valmistelulle on budjetoitu n. 180 miljoona euroa. Valmistelun jatkamiseksi on vuoden 2019 talousarvioesitykseen varattu yli 200 milj. euroa. Median arvioiden mukaan uudistuksen valmistelun kustannus on kokonaisuudessaan yli 700 miljoonaa euroa. Korkeaa valmistelukustannusta sekä valmisteluun osallistuvien henkilöiden suurta määrää on ministereiden puheissa käytetty perusteena uudistuksen toteuttamisen välttämättömyydelle.

Uudistuksen valmisteluun osallistuvien henkilöiden tarkka määrä ei ole kenenkään tiedossa. Valtiovarainministeriöltä saamani tiedon mukaan uudistuksen valmisteluun osallistuu maakuntaorganisaatioissa lokakuussa 2018 arviolta 700-750 henkilöä, joiden työpanokset kuitenkin vaihtelevat voimakkaasti 10 %:n osuudesta aina täysiaikaisuuteen asti. Valmistelun tyypillinen piirre on ollut hyvin voimakas keskusohjaus, jossa valtiovarainministeriön virkamiehet kertovat mitä pitää missäkin aikataulussa tehdä ja maakuntavalmistelijoiden odotetaan toimeenpanevan ministeriön valmistelun sisältöä koskevat ideat.

Sosiaali- ja terveydenhuollon budjetista vastaavien virkamiehien käyttämän peukalosäännön mukaan 1 miljoonalla eurolla saa 15 henkilötyövuotta. Arvio siitä, että maakuntavalmisteluun käytettäisiin 18 maakuntaorganisaatiossa yhteensä 500 henkilötyövuotta on enemminkin liian korkea, kuin liian alhainen. Tuon henkilötyöpanoksen kustannus normaaleilla sote-palkoilla oli siis yhteensä n. 33 miljoonaa euroa vuodessa. Vuodelle 2018 valtion tulo- ja menoarviossa valmistelulle budjetoitu kulu on kuitenkin 180 milj. euroa, joten paljon rahaa kuluu muuhun kuin palkkoihin. Valtiovarainministeriö kirjaa kulut maakuntien raporttien perusteella eri tililuokkiin, mutta järjestely on valitettavan altis kustannuskohdennuksen manipuloinnille erityisesti hankintojen kirjaamisen osalta.

Valtion talousarviossa valmistelun rahoituksessa on painotettu erityisesti IT-kehitystä (https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10623/ministerit-vehvilainen-ja-saarikko-hallitus-varmisti-maakunta-ja-sote-uudistuksen-etenemisen). Esimerkiksi Uudenmaan maakuntavalmistelulle budjetoiduista n. 40 milj. euron kustannuksista yli kaksi kolmasosaa on varattu ICT-hankkeisiin. Niinpä ICT-kuluiksi kannattaakin kirjata kaikki toiminta, jolla on joku yhtymäkohta tietotekniikkaan (esim. henkilöstöhallinnon järjestämisen taikka tuotteistuksen osalta). Merkittävä kuluerä ovat eri tietojärjestelmien päivittämiseen ja integraatioon liittyvät kulut, jossa tarvitaan tyypillisesti tietojärjestelmätoimittajaa ja tietojärjestelmäkonsultointia. On vaikea arvioida, mikä osa tästä on aidosti käyttökelpoista, jos sote- ja maakuntauudistus ei edellytäkään valtionhallintoa varten luotuja tietojärjestelmäratkaisuja. Joka tapauksessa toimittajilla on ollut otollinen tilaisuus myydä samoja ratkaisuja eri maakunnille. Maakuntien IT-konsultoinnin lisäksi valtionhallinto on ostanut juridista konsultointia asianajotoimistoilta, jotta lakihankkeiden perustelut saataisiin vastaamaan hallituksen toiveita, sekä markkinointiviestinnän palveluja viestintätoimistoilta hallituksen uudistushankkeen hyötyjen perustelemiseksi äänestäjille. Myös kilpailukyvyn kehittämismallit ja erilaiset liiketoimintasuunnitelmat kuuluvat konsulttien maakunnille myymiin tuotteisiin.

Maakunnat ovat toki kilpailuttaneet hankintojaan, mutta tarjouspyynnöt ovat olleet melko summaarisia ja usein samaa osahanketta tekee moni konsulttiyritys. Esimerkiksi maakuntavalmistelun onnistumisen etenemistä raportoi Valtiovarainministeriölle kolme konsulttiyritystä yhdessä. Konsulttien laatimia raportteja itsekin lukeneena olen itse melko lailla huolissani niihin käytetyistä rahoista. Tyypillisen konsulttien laatiman muutaman kymmenen sivun PowerPoint-raportin hinnaksi kun tulee usein yli 1000 euroa per sivu. Kuuluvatko tällaiset raportit kassakaappiin niiden suuren hinnan takia vai ongelmajätelaitokseen on sitten erikseen arvioitava asia. Konsulttien käytön vaikutusten arviointi olisi sote- ja maakuntauudistuksen osalta kuitenkin syytä tehdä pikaisesti, kuten vaikutusarvioinnit tehdään muidenkin kultakaivosten osalta. 

 

]]>
4 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262879-pitaisiko-konsulttien-kultakaivokselle-hakea-ymparistolupa#comments Budjetti 2019 Konsultit Maakunta Sote-uudistus Sun, 21 Oct 2018 06:43:36 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262879-pitaisiko-konsulttien-kultakaivokselle-hakea-ymparistolupa
Paljonko leikkaushoitojen keskittäminen lopulta maksaa? http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262158-paljonko-leikkaushoitojen-keskittaminen-lopulta-maksaa <p>Sairaaloiden päivystyspalvelut ovat viime viikkoina olleet jälleen esillä mediassa. Ensin sosiaali- ja terveysministeriö antoi keskustalaisen ministerin Annika Saarikon päätöksellä poikkeusluvan synnytystoiminnan jatkamiselle Mehiläiselle ulkoistetussa Länsi-Pohjan keskussairaalassa. Sitten keskustalainen lääkärikansanedustaja Pekka Puska häiritsi hallituspuolueiden yhteiseloa tuomalla esiin näkemyksensä siitä, että Vaasan keskussairaala tulisi lisätä ns. laajan päivystyksen keskussairaaloiden listalle. Useimmille terveydenhuollon ulkopuolisille lienee kuitenkin jäänyt melkoisen epäselväksi, mistä päivystyksen, synnytysten&nbsp;ja leikkaushoitojen keskittämisessä on kysymys.</p><p>&rdquo;Vaativien&rdquo; kirurgisten hoitojen keskittäminen on ollut yksi Sipilän hallituksen terveydenhuollon muutoshankkeista. Keskittämistä on perusteltu potilasturvallisuudella ja hoidon laadun parantamisella, mutta muutoksen markkinointiviestinnän takana paljastuvat todellisuudessa hyvin samanlaiset julkisten palvelujen säästötavoitteet, kuin useimmissa muissakin Sipilän hallituksen uudistuksissa. Myös vaikutusarviointien puutteet ja virheet kustannusvaikutusten arvioinnissa ovat samankaltaisia kuin hallituksen monissa muissa hankkeissa. Koska Suomessa ei ole laajalti käytössä sellaisia laaturekistereitä, joissa esim. leikkaustuloksia seurattaisiin, ei uudistuksen valmistelussa ole ollut käytössään kunnollisia tietoja siitä, kuinka suurta toimenpidemäärää tulisi hoitavalta yksiköltä edellyttää, jotta yksiköllä olisi riittävä osaaminen hoidon turvalliseen toteuttamiseen.</p><p>Keskittämisen säädösperustana on vuonna 2011 voimaantullut terveydenhuoltolaki sekä tuon lain perusteella annettu valtioneuvoston asetus 582/2017 terveydenhuollon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (keskittämisasetus). Terveydenhuoltolain 45 &sect;:ään lisättiin jo vuonna 2016 säännös, jonka mukaan &rdquo;leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, tulee kokonaisuudessaan koota niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys&rdquo;. &nbsp;</p><p>Joidenkin vaativien hoitojen keskittämisen hyödyllisyydestä vallitsee laaja yksimielisyys. Esimerkiksi syöpäsairauksien monialainen hoito edellyttää sellaista osaamista, jota ei voida useimmissa keskussairaaloissa ylläpitää. Keskittämisasetusta valmistelleet selvityshenkilöt kävivät laajan kuulemiskierroksen sekä eri alueiden että eri erikoisalojen osalta ja heidän ehdotuksensa toteuttaminen (<a href="https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvityshenkilot-sairaaloiden-osaamista-on-koottava-laadun-takaamiseksi"><u>https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvityshenkilot-sairaaloiden-osaamista-on-koottava-laadun-takaamiseksi</u></a>) ei olisi aiheuttanut sellaista vastakkainasettelua, mitä keskittämisasetus lopullisessa muodossaan on synnyttänyt. Erityisen ongelmalliseksi leikkaustoimintaa koskevan säätelyn tekee se, että terveydenhuoltolain 45 &sect; edellyttää nyt leikkaustoiminnan keskittämistä vielä paljon laajemmin, kuin mitä itse keskittämisasetus vaatii. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri valmistelee parhaillaan yleisanestesiassa tapahtuvan hammashoidon keskittämistä noin kahdestakymmenestä perusterveydenhuollon toimipisteestä Meilahteen. Voi olla, että tämä parantaa hoidon laatua, mutta voi myös olla, että keskittäminen lisää pelkopotilaiden hoitojonoja ja johtaa lopulta myös kustannusten nousuun, sillä monet kunnat ovat hoitaneet anestesiassa tehdyt hoitotoimenpiteet varsin edullisena ostopalvelutoimintana. Pääsääntöisesti toiminta yliopistosairaalassa on kalliimpaa kuin keskussairaalassa ja toiminta keskussairaalassa (mm. päivystyksen takia) on taas kalliimpaa kuin aluesairaalassa. Olenkin kovasti hämmästellyt niitä valtiovarainministeriön oletuksia, joiden mukaan toimintojen keskittäminen yliopistosairaaloihin säästäisi kustannuksia. Tuo oletus voi toteutua vain, jos yksikkökustannukset laskevat toimenpidemäärän funktiona. Käytännössä palkkakuluilla (joita suuri osa sairaanhoidon kustannuksista on) on kuitenkin taipumus nousta kysynnän lisääntyessä taikka työajan siirtyessä virka-ajan ulkopuolelle.</p><p>Keskittämisen isot ongelmat liittyvät myös siihen, että sellaisten sairaaloiden, joiden toimenpidevalikoima on kovin rajoittunut, on vaikea rekrytoida kirurgeja. Mm. Lapin keskussairaala on jo julkisuudessa valitellut sitä, että erikoistuvat lääkärit hakeutuvat monipuolista oppia saadakseen isompiin sairaaloihin ja uusia kirurgeja on Rovaniemelle vaikea saada. Jos taas osaajia ei saada, eivät päivystyspalvelutkaan toimi. Toinen ongelma liittyy leikkaussalikapasiteetin käyttöön. Pienissä sairaaloissa on leikkaussalikapasiteettia, joka yleisanestesian käyttökiellon takia jää nyt käyttämättä. Kun toimenpiteet keskitetään päivystäviin keskussairaaloihin, joutuvat ne puolestaan rakentamaan uutta kapasiteettia. Kyse ei ole pelkästään leikkaussalitiloista, vaan myös siitä, leikataanko jonopotilaita jatkossa virka-ajan ulkopuolella. Lisätyöt tulevat päivystäville keskussairaaloille kalliiksi ja henkilöstö lopulta väsyy suureen työkuormaan. Ongelma näkyy hyvin Meilahden sairaalassa, josta monet leikkaussalihoitajat hakeutuvat nyt muualle töihin liian korkean työsidonnaisuuden takia. Kolmas ongelma liittyy potilaiden hoitoon pääsyyn. Elektiivisen toiminnan ja päivystyksen sekoittuminen merkitsee usein sitä, että kiireelliset potilaat ajavat vuoroissaan kiireettömien ohi &ndash; tällöin jonossa olevien potilaiden hoitoajat myöhentyvät. HUS:ssa onkin tänä vuonna jouduttu aiempaa useammin siirtämään kiireettömiä leikkauksia.</p><p>Sosiaali- ja terveysministeriö seuraa tarkkaan keskittämistoimien tuomia &rdquo;säästöjä&rdquo;. HYKS:n erityisvastuualueen neljä sairaanhoitopiiriä ovat omalta osaltaan arvioineet, että keskittäminen on lisännyt hoidon kustannuksia vuositasolla n. 4 miljoonaa euroa. Ottaen huomioon keskittämisasetuksen muut haitalliset vaikutukset olisi perusteltua, että terveydenhuoltolain 45 &sect;:n yleisanestesiatoimenpiteitä koskeva vaatimus kumottaisiin ja päätösvalta toimenpiteiden tarkoituksenmukaisesta suorituspaikasta jätettäisiin jatkossa sovittavaksi kunkin erityisvastuualueen sairaaloiden kesken valtiovallan tiukan säädösohjauksen sijaan.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Sairaaloiden päivystyspalvelut ovat viime viikkoina olleet jälleen esillä mediassa. Ensin sosiaali- ja terveysministeriö antoi keskustalaisen ministerin Annika Saarikon päätöksellä poikkeusluvan synnytystoiminnan jatkamiselle Mehiläiselle ulkoistetussa Länsi-Pohjan keskussairaalassa. Sitten keskustalainen lääkärikansanedustaja Pekka Puska häiritsi hallituspuolueiden yhteiseloa tuomalla esiin näkemyksensä siitä, että Vaasan keskussairaala tulisi lisätä ns. laajan päivystyksen keskussairaaloiden listalle. Useimmille terveydenhuollon ulkopuolisille lienee kuitenkin jäänyt melkoisen epäselväksi, mistä päivystyksen, synnytysten ja leikkaushoitojen keskittämisessä on kysymys.

”Vaativien” kirurgisten hoitojen keskittäminen on ollut yksi Sipilän hallituksen terveydenhuollon muutoshankkeista. Keskittämistä on perusteltu potilasturvallisuudella ja hoidon laadun parantamisella, mutta muutoksen markkinointiviestinnän takana paljastuvat todellisuudessa hyvin samanlaiset julkisten palvelujen säästötavoitteet, kuin useimmissa muissakin Sipilän hallituksen uudistuksissa. Myös vaikutusarviointien puutteet ja virheet kustannusvaikutusten arvioinnissa ovat samankaltaisia kuin hallituksen monissa muissa hankkeissa. Koska Suomessa ei ole laajalti käytössä sellaisia laaturekistereitä, joissa esim. leikkaustuloksia seurattaisiin, ei uudistuksen valmistelussa ole ollut käytössään kunnollisia tietoja siitä, kuinka suurta toimenpidemäärää tulisi hoitavalta yksiköltä edellyttää, jotta yksiköllä olisi riittävä osaaminen hoidon turvalliseen toteuttamiseen.

Keskittämisen säädösperustana on vuonna 2011 voimaantullut terveydenhuoltolaki sekä tuon lain perusteella annettu valtioneuvoston asetus 582/2017 terveydenhuollon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (keskittämisasetus). Terveydenhuoltolain 45 §:ään lisättiin jo vuonna 2016 säännös, jonka mukaan ”leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, tulee kokonaisuudessaan koota niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys”.  

Joidenkin vaativien hoitojen keskittämisen hyödyllisyydestä vallitsee laaja yksimielisyys. Esimerkiksi syöpäsairauksien monialainen hoito edellyttää sellaista osaamista, jota ei voida useimmissa keskussairaaloissa ylläpitää. Keskittämisasetusta valmistelleet selvityshenkilöt kävivät laajan kuulemiskierroksen sekä eri alueiden että eri erikoisalojen osalta ja heidän ehdotuksensa toteuttaminen (https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/selvityshenkilot-sairaaloiden-osaamista-on-koottava-laadun-takaamiseksi) ei olisi aiheuttanut sellaista vastakkainasettelua, mitä keskittämisasetus lopullisessa muodossaan on synnyttänyt. Erityisen ongelmalliseksi leikkaustoimintaa koskevan säätelyn tekee se, että terveydenhuoltolain 45 § edellyttää nyt leikkaustoiminnan keskittämistä vielä paljon laajemmin, kuin mitä itse keskittämisasetus vaatii. Esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri valmistelee parhaillaan yleisanestesiassa tapahtuvan hammashoidon keskittämistä noin kahdestakymmenestä perusterveydenhuollon toimipisteestä Meilahteen. Voi olla, että tämä parantaa hoidon laatua, mutta voi myös olla, että keskittäminen lisää pelkopotilaiden hoitojonoja ja johtaa lopulta myös kustannusten nousuun, sillä monet kunnat ovat hoitaneet anestesiassa tehdyt hoitotoimenpiteet varsin edullisena ostopalvelutoimintana. Pääsääntöisesti toiminta yliopistosairaalassa on kalliimpaa kuin keskussairaalassa ja toiminta keskussairaalassa (mm. päivystyksen takia) on taas kalliimpaa kuin aluesairaalassa. Olenkin kovasti hämmästellyt niitä valtiovarainministeriön oletuksia, joiden mukaan toimintojen keskittäminen yliopistosairaaloihin säästäisi kustannuksia. Tuo oletus voi toteutua vain, jos yksikkökustannukset laskevat toimenpidemäärän funktiona. Käytännössä palkkakuluilla (joita suuri osa sairaanhoidon kustannuksista on) on kuitenkin taipumus nousta kysynnän lisääntyessä taikka työajan siirtyessä virka-ajan ulkopuolelle.

Keskittämisen isot ongelmat liittyvät myös siihen, että sellaisten sairaaloiden, joiden toimenpidevalikoima on kovin rajoittunut, on vaikea rekrytoida kirurgeja. Mm. Lapin keskussairaala on jo julkisuudessa valitellut sitä, että erikoistuvat lääkärit hakeutuvat monipuolista oppia saadakseen isompiin sairaaloihin ja uusia kirurgeja on Rovaniemelle vaikea saada. Jos taas osaajia ei saada, eivät päivystyspalvelutkaan toimi. Toinen ongelma liittyy leikkaussalikapasiteetin käyttöön. Pienissä sairaaloissa on leikkaussalikapasiteettia, joka yleisanestesian käyttökiellon takia jää nyt käyttämättä. Kun toimenpiteet keskitetään päivystäviin keskussairaaloihin, joutuvat ne puolestaan rakentamaan uutta kapasiteettia. Kyse ei ole pelkästään leikkaussalitiloista, vaan myös siitä, leikataanko jonopotilaita jatkossa virka-ajan ulkopuolella. Lisätyöt tulevat päivystäville keskussairaaloille kalliiksi ja henkilöstö lopulta väsyy suureen työkuormaan. Ongelma näkyy hyvin Meilahden sairaalassa, josta monet leikkaussalihoitajat hakeutuvat nyt muualle töihin liian korkean työsidonnaisuuden takia. Kolmas ongelma liittyy potilaiden hoitoon pääsyyn. Elektiivisen toiminnan ja päivystyksen sekoittuminen merkitsee usein sitä, että kiireelliset potilaat ajavat vuoroissaan kiireettömien ohi – tällöin jonossa olevien potilaiden hoitoajat myöhentyvät. HUS:ssa onkin tänä vuonna jouduttu aiempaa useammin siirtämään kiireettömiä leikkauksia.

Sosiaali- ja terveysministeriö seuraa tarkkaan keskittämistoimien tuomia ”säästöjä”. HYKS:n erityisvastuualueen neljä sairaanhoitopiiriä ovat omalta osaltaan arvioineet, että keskittäminen on lisännyt hoidon kustannuksia vuositasolla n. 4 miljoonaa euroa. Ottaen huomioon keskittämisasetuksen muut haitalliset vaikutukset olisi perusteltua, että terveydenhuoltolain 45 §:n yleisanestesiatoimenpiteitä koskeva vaatimus kumottaisiin ja päätösvalta toimenpiteiden tarkoituksenmukaisesta suorituspaikasta jätettäisiin jatkossa sovittavaksi kunkin erityisvastuualueen sairaaloiden kesken valtiovallan tiukan säädösohjauksen sijaan.

]]>
8 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262158-paljonko-leikkaushoitojen-keskittaminen-lopulta-maksaa#comments Kotimaa Erikoissairaanhoito Keskittäminen Päivystys Sote-uudistus Sun, 07 Oct 2018 06:04:57 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262158-paljonko-leikkaushoitojen-keskittaminen-lopulta-maksaa
Kokoomus painostaa Pekka Puskaa? http://1203pl.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262028-kokoomus-painostaa-pekka-puskaa <p>Vaalikauden lähetessä loppuaan on hallituspuolueitteitten välit kiristyneet pikku hiljaa. Hallituksen suurin tehtävä, sote- ja maakuntauudistus on vielä levällään. Myös sinisiä edustava ulkoministeri Soini esitti virkamatkallaan viimeisen joutsenlaulunsa, joka johti lopulta eduskunnassa luottamusäänestykseen Soinin asemasta.&nbsp;</p><p>Moni kansanedustaja varsinkin Kokoomuksesta koki äänestyksen vaikeana Soinin abortivastaisten toimien takia virkamatkoilla. Pääministeri Sipilä ilmoitti, ettei kenenkään pitäisi olla vaikeaa äänestää Soinin luottamuksen puolesta. Keskustan kansanedustaja Markku Pakkanenkin halusi &quot;herättää keskustelua&quot; toteamalla, että jos yksikin Kokoomuksen kansanedustaja äänestää Soinin luottamusta vastaan, pitää muitakin hallituksen hankkeita &quot;neuvotella uudestaan&quot;.</p><p><a href="https://yle.fi/uutiset/3-10416052" title="https://yle.fi/uutiset/3-10416052">https://yle.fi/uutiset/3-10416052</a></p><p>Äänestyksessä kolme kookoomuslaista naisedustajaa jätti kokonaan äänestämättä, vaikka olivat salissa paikalla.</p><p>Viikkoa myöhemmin Keskustan kansanedustaja Pekka Puska halusi sote-lakien käsittelyn yhteydessä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa avata hallituksen sopiman päätöksen 12 laajan päivystyksen sairaalasta haluamalla joukkoon myös Vaasan keskussairaalan. Kokoomuksen kanta asiassa on selvä, kerran hallituksessa sovittuja asioita ei avata. Nyt Puska on ilmoittanut, että hän kokee tulleensa uskomattoman painostuksen kohteeksi sekä Kokoomuksen että Keskustan taholta. Puskan mukaan hänen tulisi valiokunnassa äänestää vastoin omaa hyvin perusteltua kantaansa.</p><p><a href="https://www.iltalehti.fi/politiikka/c1c0245c-ce03-4495-8a51-37afbeb446b9_pi.shtml" title="https://www.iltalehti.fi/politiikka/c1c0245c-ce03-4495-8a51-37afbeb446b9_pi.shtml">https://www.iltalehti.fi/politiikka/c1c0245c-ce03-4495-8a51-37afbeb446b9...</a></p><p>Pekka Puskalle tämä omaa hyvin perusteltua kantansa vastaan äänestäminen ei kuitenkaan ole mitään uutta. Hän äänesti alkoholilain uudistuksen puolesta, vaikka oli koko sen valmistelun ajan sen äänekkäin vastustaja.</p><p>Monet kokoomuslaiset kansanedustajat kokivat tulleensa painostetuiksi Soinin luottamusäänestyksessä. Nyt sitten vuorostaan Puska kokee tulleensa painostetuksi.</p><p>&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Vaalikauden lähetessä loppuaan on hallituspuolueitteitten välit kiristyneet pikku hiljaa. Hallituksen suurin tehtävä, sote- ja maakuntauudistus on vielä levällään. Myös sinisiä edustava ulkoministeri Soini esitti virkamatkallaan viimeisen joutsenlaulunsa, joka johti lopulta eduskunnassa luottamusäänestykseen Soinin asemasta. 

Moni kansanedustaja varsinkin Kokoomuksesta koki äänestyksen vaikeana Soinin abortivastaisten toimien takia virkamatkoilla. Pääministeri Sipilä ilmoitti, ettei kenenkään pitäisi olla vaikeaa äänestää Soinin luottamuksen puolesta. Keskustan kansanedustaja Markku Pakkanenkin halusi "herättää keskustelua" toteamalla, että jos yksikin Kokoomuksen kansanedustaja äänestää Soinin luottamusta vastaan, pitää muitakin hallituksen hankkeita "neuvotella uudestaan".

https://yle.fi/uutiset/3-10416052

Äänestyksessä kolme kookoomuslaista naisedustajaa jätti kokonaan äänestämättä, vaikka olivat salissa paikalla.

Viikkoa myöhemmin Keskustan kansanedustaja Pekka Puska halusi sote-lakien käsittelyn yhteydessä sosiaali- ja terveysvaliokunnassa avata hallituksen sopiman päätöksen 12 laajan päivystyksen sairaalasta haluamalla joukkoon myös Vaasan keskussairaalan. Kokoomuksen kanta asiassa on selvä, kerran hallituksessa sovittuja asioita ei avata. Nyt Puska on ilmoittanut, että hän kokee tulleensa uskomattoman painostuksen kohteeksi sekä Kokoomuksen että Keskustan taholta. Puskan mukaan hänen tulisi valiokunnassa äänestää vastoin omaa hyvin perusteltua kantaansa.

https://www.iltalehti.fi/politiikka/c1c0245c-ce03-4495-8a51-37afbeb446b9_pi.shtml

Pekka Puskalle tämä omaa hyvin perusteltua kantansa vastaan äänestäminen ei kuitenkaan ole mitään uutta. Hän äänesti alkoholilain uudistuksen puolesta, vaikka oli koko sen valmistelun ajan sen äänekkäin vastustaja.

Monet kokoomuslaiset kansanedustajat kokivat tulleensa painostetuiksi Soinin luottamusäänestyksessä. Nyt sitten vuorostaan Puska kokee tulleensa painostetuksi.

 

 

]]>
18 http://1203pl.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262028-kokoomus-painostaa-pekka-puskaa#comments hallitus Keskusta Kokoomus Pekka Puska Sote-uudistus Thu, 04 Oct 2018 12:11:59 +0000 Pekka Lukkala http://1203pl.puheenvuoro.uusisuomi.fi/262028-kokoomus-painostaa-pekka-puskaa
Mutta miten käy potilaiden oikeuksille http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/261419-mutta-miten-kay-potilaiden-oikeuksille <p>Helsingin yliopiston uusi lukuvuosi alkoi syyskuun alussa ja sitä myötä myös omat opetusjaksoni. Olen viimeisten 8 vuoden ajan opettanut kaikille Helsingin yliopistossa erikoislääkärin tai erikoishammaslääkärin tutkintoa suorittaville terveydenhuollon lainsäädäntöä. Niissä potilaan oikeudet ovat keskeisellä osalla. Potilaan itsemääräämisoikeuteen liittyvät kysymykset aiheuttavat aina &ndash; niin myös syyskuun opetusryhmäni osalta &ndash; vilkkaan keskustelun.</p><p>Sipilän hallitus yrittää radikaalisti muuttaa Suomen terveydenhuoltolainsäädäntöä. Myös laki potilaan asemasta ja oikeuksista (potilaslaki) on uudistuksen kohteena. Uutta asiakas- ja potilaslakia koskevan esitysluonnoksen (<a href="https://www.lausuntopalvelu.fi/FI/Proposal/Participation?proposalId=c951a516-0f4f-4f05-8722-d3a55b0fa4a7"><u>https://www.lausuntopalvelu.fi/FI/Proposal/Participation?proposalId=c951a516-0f4f-4f05-8722-d3a55b0fa4a7</u></a>) lausuntoaika päättyi 16.9.2018. Virallisena pyrkimyksenä on lisätä asiakaslähtöisyyttä. Säännökseen perehtyminen paljastaa kuitenkin, että sosiaali- ja terveysministeriön mainoslauseiden takaa löytyy hyvin autoritatiivista ajattelua aidon asiakaskeskeisyyden sijaan. Mm. ensihoitajat ovat jo julkisuudessa olleet huolissaan siitä, että ensihoidolle ollaan antamassa sellaisia tehtäviä ja valtuuksia, jotka perinteisesti ovat kuuluneet poliisille.</p><p>Suomi on ollut edelläkävijä potilaiden oikeuksien varmistamisessa. Potilaslaki on ollut voimassa jo vuodesta 1992 lähtien. Kansainvälisissä vertailuissa Suomi sijoittuukin hoidon potilaslähtöisyydessä kärkisijoille. Nuo vertailut (esim. Euro Health Cosumer Index, <a href="https://healthpowerhouse.com/publications/"><u>https://healthpowerhouse.com/publications/</u></a>) vertaavat paitsi hoitoon pääsyä, myös esimerkiksi potilaan tiedonsaantia sekä potilaan vaikutusmahdollisuuksia hoitoaan koskeviin päätöksiin. Itse nostan potilaslain turvaamista oikeuksista erityisesti esiin oikeuden hyvään hoitoon, itsemääräämisoikeuden sekä oikeuden luottamukselliseen hoitosuhteeseen.</p><p>Hoitoon pääsyn kannalta on keskeistä, että terveydenhuollon resurssit vastaavat hoidon tarvetta. Sairaanhoidossa hyvä hoitokäytäntö määräytyy tutkimusnäytön perusteella ja kehittyneet terveydenhuoltojärjestelmät ympäri maailman käyttävät pääsääntöisesti samoja lääketieteeseen perustuvia hoitoja. Suomi on erityisesti ansioitunut siinä, että meillä pystytään nämä vaikuttavat hoidot tuottamaan tehokkaammin kuin missään muualla maailmassa. Siksi onkin täysin mielikuvituksen tuotetta ajatella, että terveydenhuollon kustannuksia leikkaamalla voitaisiin Suomessa hoidon saatavuutta parantaa. Resurssien leikkaaminen tulisi vain johtamaan hoidon saatavuuden huononemiseen. Sipilän hallitus leikkaa vuoden 2019 budjetissaan taas kuntien rahoitusta &ndash; kumulatiivisesti laskien kuntien valtionosuuksia on vuosina 2012-2019 leikattu n. 2,4 mrd euroa, millä on väistämättä vaikutuksia peruspalvelujen saatavuuteen (<a href="https://kuntalehti.fi/uutiset/talous/valtionosuuksien-pieneneminen-pakottaa-kunnat-vimmaiseen-sopeuttamiseen-arvokeskustelu-ennen-vaaleja-tarpeen/"><u>https://kuntalehti.fi/uutiset/talous/valtionosuuksien-pieneneminen-pakottaa-kunnat-vimmaiseen-sopeuttamiseen-arvokeskustelu-ennen-vaaleja-tarpeen/</u></a>). Vuoden 2019 budjetissa kuntien valtionosuuksien lisäleikkausten suuruus on n. 206 miljoonaa euroa eli suurin piirtein saman verran kuin mitä valtio toisaalla budjetoi sote- ja maakuntauudistuksen valmisteluun (n. 213 milj. euroa). Terveydenhuollon asiantuntijat ovat taas arvioineet, että lääkäripalvelujen saatavuusongelmien korjaamiseen terveyskeskuksissa tarvittaisiin lisärahoitusta n. 300 milj. euroa vuodessa. Käytännössä siis saatavuuden parantamisen sijasta Sipilän hallitus heikentää rahoituspäätöksillään perustason palveluja vuonna 2019 entisestään. Heikennykset kohdistuvat erityisesti sosiaali- ja terveydenhuoltoon, sillä osana sote-uudistusta kuntien valtionosuusjärjestelmää on myös muutettu niin, että kunnat saavat jatkossa sitä enemmän valtionosuuksia, mitä enemmän ne vuosina 2018-2019 leikkaavat kulujaan (<a href="https://www.kuntaliitto.fi/ajankohtaista/2017/kannattaako-sote-menoja-lisata-vai-vahentaa-2018-ja-2019"><u>https://www.kuntaliitto.fi/ajankohtaista/2017/kannattaako-sote-menoja-lisata-vai-vahentaa-2018-ja-2019</u></a>). Kun sote-kulut ovat siirtymässä kunnilta maakunnille, kannattaa kuntien kohdentaa leikkaukset juuri näihin kuluihin saadakseen jatkossa lisää valtionosuuksia muuhun toimintaansa.</p><p>Potilaiden itsemääräämisoikeuden osalta hallituksen nyt valmistelema esitys asiakas- ja potilaslaiksi pyrkii nostamaan potilaisiin kohdistettavat rajoitustoimenpiteet lain tasolle. Käytännössä esitys antaisi oikeuden nykyistä laajempaan pakon käyttöön esimerkiksi vanhustenhuollossa. On toki ymmärrettävää, että rajoitustoimenpiteitä (mm. osaston ulko-ovien lukitsemista) käytetään esimerkiksi muistisairaan vanhuksen vahingoittumisen estämiseksi, mutta kun samalla hallitus suunnittelee vanhusten laitospalvelujen pakolliseen henkilöstömitoituksen alentamista 20 %:lla on pelkona, että hyvistä aikeista huolimatta uusi sääntely tulee ennemminkin lisäämään rajoitustoimenpiteiden käyttöä kuin vähentämään niitä. Lakiesitys toki toteaa, ettei rajoitustoimenpiteitä saa käyttää riittämättömän henkilöstömitoituksen korvaamiseen, mutta jos rahoitusta ja henkilöstömitoitusta leikataan ja laki antaa oikeuden rajoitustoimien käyttöön, on vaikea uskoa, että pakkotoimien käyttö vähenisi. Vanhustenhoidon osalta ehdotetun asiakas- ja potilaslain ongelmana on myös omaisten heikko asema. Rajoitustoimista päättävä taho kun ei olisi velvollinen saamaan rajoitustoimille vanhuksen omaisten myötävaikutusta.</p><p>Hallituksen sote-paketti pyrkii monilta osilta heikentämään potilastietojen salassapitoa. Ehdotus asiakas- ja potilastietolaiksi ei tilannetta muuta, sillä esitysluonnokseen on koottu nykyisten lainsäädännön salassapitosäännökset lukuisine poikkeuksineen. Hallitukselle tuntuu olevan vaikea hyväksyä sitä eurooppalaisten oikeusvaltioiden lähtökohtaa, että potilastiedot ovat salassa pidettäviä ja että niistä tietoja saavat vain potilaan hoitoon osallistuvat. Potilastiedoistakin kun nyt niin kovasti halutaan tehdä uuden yritystoiminnan &rdquo;raaka-ainetta&rdquo;, eikä tähän enää haluta edellyttää potilaan suostumusta.</p><p>Aito asiakaslähtöisyys terveydenhuollossa lähtee hyvän hoidon varmistamisesta ja potilaan ihmisarvon kunnioittamisesta. Valitettavasti hallituksen terveydenhuoltolainsäädännön muutosesityksen näyttävät heikentävän edelleen sekä hoidon saatavuutta että potilaan oikeuksia.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Helsingin yliopiston uusi lukuvuosi alkoi syyskuun alussa ja sitä myötä myös omat opetusjaksoni. Olen viimeisten 8 vuoden ajan opettanut kaikille Helsingin yliopistossa erikoislääkärin tai erikoishammaslääkärin tutkintoa suorittaville terveydenhuollon lainsäädäntöä. Niissä potilaan oikeudet ovat keskeisellä osalla. Potilaan itsemääräämisoikeuteen liittyvät kysymykset aiheuttavat aina – niin myös syyskuun opetusryhmäni osalta – vilkkaan keskustelun.

Sipilän hallitus yrittää radikaalisti muuttaa Suomen terveydenhuoltolainsäädäntöä. Myös laki potilaan asemasta ja oikeuksista (potilaslaki) on uudistuksen kohteena. Uutta asiakas- ja potilaslakia koskevan esitysluonnoksen (https://www.lausuntopalvelu.fi/FI/Proposal/Participation?proposalId=c951a516-0f4f-4f05-8722-d3a55b0fa4a7) lausuntoaika päättyi 16.9.2018. Virallisena pyrkimyksenä on lisätä asiakaslähtöisyyttä. Säännökseen perehtyminen paljastaa kuitenkin, että sosiaali- ja terveysministeriön mainoslauseiden takaa löytyy hyvin autoritatiivista ajattelua aidon asiakaskeskeisyyden sijaan. Mm. ensihoitajat ovat jo julkisuudessa olleet huolissaan siitä, että ensihoidolle ollaan antamassa sellaisia tehtäviä ja valtuuksia, jotka perinteisesti ovat kuuluneet poliisille.

Suomi on ollut edelläkävijä potilaiden oikeuksien varmistamisessa. Potilaslaki on ollut voimassa jo vuodesta 1992 lähtien. Kansainvälisissä vertailuissa Suomi sijoittuukin hoidon potilaslähtöisyydessä kärkisijoille. Nuo vertailut (esim. Euro Health Cosumer Index, https://healthpowerhouse.com/publications/) vertaavat paitsi hoitoon pääsyä, myös esimerkiksi potilaan tiedonsaantia sekä potilaan vaikutusmahdollisuuksia hoitoaan koskeviin päätöksiin. Itse nostan potilaslain turvaamista oikeuksista erityisesti esiin oikeuden hyvään hoitoon, itsemääräämisoikeuden sekä oikeuden luottamukselliseen hoitosuhteeseen.

Hoitoon pääsyn kannalta on keskeistä, että terveydenhuollon resurssit vastaavat hoidon tarvetta. Sairaanhoidossa hyvä hoitokäytäntö määräytyy tutkimusnäytön perusteella ja kehittyneet terveydenhuoltojärjestelmät ympäri maailman käyttävät pääsääntöisesti samoja lääketieteeseen perustuvia hoitoja. Suomi on erityisesti ansioitunut siinä, että meillä pystytään nämä vaikuttavat hoidot tuottamaan tehokkaammin kuin missään muualla maailmassa. Siksi onkin täysin mielikuvituksen tuotetta ajatella, että terveydenhuollon kustannuksia leikkaamalla voitaisiin Suomessa hoidon saatavuutta parantaa. Resurssien leikkaaminen tulisi vain johtamaan hoidon saatavuuden huononemiseen. Sipilän hallitus leikkaa vuoden 2019 budjetissaan taas kuntien rahoitusta – kumulatiivisesti laskien kuntien valtionosuuksia on vuosina 2012-2019 leikattu n. 2,4 mrd euroa, millä on väistämättä vaikutuksia peruspalvelujen saatavuuteen (https://kuntalehti.fi/uutiset/talous/valtionosuuksien-pieneneminen-pakottaa-kunnat-vimmaiseen-sopeuttamiseen-arvokeskustelu-ennen-vaaleja-tarpeen/). Vuoden 2019 budjetissa kuntien valtionosuuksien lisäleikkausten suuruus on n. 206 miljoonaa euroa eli suurin piirtein saman verran kuin mitä valtio toisaalla budjetoi sote- ja maakuntauudistuksen valmisteluun (n. 213 milj. euroa). Terveydenhuollon asiantuntijat ovat taas arvioineet, että lääkäripalvelujen saatavuusongelmien korjaamiseen terveyskeskuksissa tarvittaisiin lisärahoitusta n. 300 milj. euroa vuodessa. Käytännössä siis saatavuuden parantamisen sijasta Sipilän hallitus heikentää rahoituspäätöksillään perustason palveluja vuonna 2019 entisestään. Heikennykset kohdistuvat erityisesti sosiaali- ja terveydenhuoltoon, sillä osana sote-uudistusta kuntien valtionosuusjärjestelmää on myös muutettu niin, että kunnat saavat jatkossa sitä enemmän valtionosuuksia, mitä enemmän ne vuosina 2018-2019 leikkaavat kulujaan (https://www.kuntaliitto.fi/ajankohtaista/2017/kannattaako-sote-menoja-lisata-vai-vahentaa-2018-ja-2019). Kun sote-kulut ovat siirtymässä kunnilta maakunnille, kannattaa kuntien kohdentaa leikkaukset juuri näihin kuluihin saadakseen jatkossa lisää valtionosuuksia muuhun toimintaansa.

Potilaiden itsemääräämisoikeuden osalta hallituksen nyt valmistelema esitys asiakas- ja potilaslaiksi pyrkii nostamaan potilaisiin kohdistettavat rajoitustoimenpiteet lain tasolle. Käytännössä esitys antaisi oikeuden nykyistä laajempaan pakon käyttöön esimerkiksi vanhustenhuollossa. On toki ymmärrettävää, että rajoitustoimenpiteitä (mm. osaston ulko-ovien lukitsemista) käytetään esimerkiksi muistisairaan vanhuksen vahingoittumisen estämiseksi, mutta kun samalla hallitus suunnittelee vanhusten laitospalvelujen pakolliseen henkilöstömitoituksen alentamista 20 %:lla on pelkona, että hyvistä aikeista huolimatta uusi sääntely tulee ennemminkin lisäämään rajoitustoimenpiteiden käyttöä kuin vähentämään niitä. Lakiesitys toki toteaa, ettei rajoitustoimenpiteitä saa käyttää riittämättömän henkilöstömitoituksen korvaamiseen, mutta jos rahoitusta ja henkilöstömitoitusta leikataan ja laki antaa oikeuden rajoitustoimien käyttöön, on vaikea uskoa, että pakkotoimien käyttö vähenisi. Vanhustenhoidon osalta ehdotetun asiakas- ja potilaslain ongelmana on myös omaisten heikko asema. Rajoitustoimista päättävä taho kun ei olisi velvollinen saamaan rajoitustoimille vanhuksen omaisten myötävaikutusta.

Hallituksen sote-paketti pyrkii monilta osilta heikentämään potilastietojen salassapitoa. Ehdotus asiakas- ja potilastietolaiksi ei tilannetta muuta, sillä esitysluonnokseen on koottu nykyisten lainsäädännön salassapitosäännökset lukuisine poikkeuksineen. Hallitukselle tuntuu olevan vaikea hyväksyä sitä eurooppalaisten oikeusvaltioiden lähtökohtaa, että potilastiedot ovat salassa pidettäviä ja että niistä tietoja saavat vain potilaan hoitoon osallistuvat. Potilastiedoistakin kun nyt niin kovasti halutaan tehdä uuden yritystoiminnan ”raaka-ainetta”, eikä tähän enää haluta edellyttää potilaan suostumusta.

Aito asiakaslähtöisyys terveydenhuollossa lähtee hyvän hoidon varmistamisesta ja potilaan ihmisarvon kunnioittamisesta. Valitettavasti hallituksen terveydenhuoltolainsäädännön muutosesityksen näyttävät heikentävän edelleen sekä hoidon saatavuutta että potilaan oikeuksia.

]]>
9 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/261419-mutta-miten-kay-potilaiden-oikeuksille#comments Hoitojonot Itsemääräämisoikeus Potilas Salassapitovelvollisuus Sote-uudistus Sun, 23 Sep 2018 06:31:08 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/261419-mutta-miten-kay-potilaiden-oikeuksille
Markkinatalous toimii tavallaan, mutta terveydenhuollossa siinä on riskinsä http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/260019-markkinatalous-toimii-tavallaan-mutta-terveydenhuollossa-sia-on-riskinsa <p>Tuurillaan ne laivatkin seilaa kuuluu vanha sanonta. Kaikkeen vastuulliseen toimintaan kuuluu kuitenkin varautuminen odottamattomiin tilanteisiin ja toimintaympäristössä tapahtuviin äkillisiin muutoksiin. Tämä koskee erityisesti yhteiskunnan perusturvallisuuteen kuuluvia toimintoja, kuten terveydenhuoltoa. Terveydenhuollon markkinaehtoistamisen yksi suuri ongelma on se, kuinka laajalti yhteiskunnan perusturvallisuuteen ja jokaisen perusoikeuksia turvaava toiminta voidaan jättää yksityisten yritysten varaan. Sipilän hallituksen alkuperäisen sote-paketin ns. pakkoyhtiöittäminen kaatui perustuslakimme julkiselle vallalle asettamaan velvoitteeseen turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Terveydenhuollon perustason toiminta lähinnä vain yksityisten yritysten varassa kun asettaisi liian suuria riskejä perusoikeuksien toteutumiselle.</p><p>Käytännön esimerkki markkinaehtoisen toiminnan riskeistä saatiin, kun terveyspalveluyritys Pihlajalinna päätti vetäytyä Jyväskylän valinnanvapauspilotista 18.10.2018 alkaen, koska toiminta ei ollut sille kannattavaa. Vetäytyminen aiheutti paljon kommentointia mediassa ja esimerkiksi Terveystalon johdosta HUS:n johtoon siirtyvä Juha Tuominen kuittasi asian toteamalla Ylen ykkösaamussa 16.8.2018, että &rdquo;markkinatalous toimii&rdquo;. Pihlajalinnan taloudellinen tulos alkuvuoden 2018 osalta on tappiollinen, joten yritys markkinatalouden lakien mukaan pyrkii pääsemään eroon tappiollisista toiminnoistaan, joihin nyt sitten kuuluu mm. vastuu jyväskyläläisten potilaiden hoidosta. Myös toisen ison terveysyrityksen Pohjola Terveyden omistajan OP Pankin on julkisuudessa kerrottu muuttavan strategiaansa, kun terveysbusineksen kannattavuus ei vastaa sen tuottotavoitteita. Käytännössä Suomessa yksityisiä terveysmarkkinoita hallitsevat jatkossa kaksi suurta terveysyritystä Terveystalo ja Mehiläinen eli olemme päätymässä duopoliin vähän vähittäiskaupan tapaan. Molemmat terveysyritykset ovat kasvattaneet markkinaosuuttaan yritysostoin, sillä esimerkiksi Kelan korvaamien yksityislääkärikäyntien määrä on viime vuosina kokonaisuutena vähentynyt. Yritysostojen kannattavuuden takana taas on ollut alhainen korkotaso ja lainarahan suhteellisen helppo saatavuus, kun terveydenhuoltoa yleisesti pidetään ns. vähäriskisenä toimialana. Tämä ei mitenkään vähennä Terveystalon ja Mehiläisen johdon ansioita liikevaihtonsa kasvattamisessa &ndash; on usein helpompaa ostaa markkinaosuutta, kuin saada aikaan orgaanista kasvua esim. parantamalla myytävää tuotetta (vaikkapa hoidon kustannusvaikuttavuuden suhteen).</p><p>Suomalaisten terveysyritysten kasvua rahoittaneilla ulkomaisilla pääomasijoittajilla on pitkän päälle halu saada sijoituksilleen hyvä tuotto. Tämän tuottovaatimuksen seurauksia maksaja-asiakkaalle on sitten nähty niin australialais-kanadalaisomisteisen Carunan sähköverkkomaksuissa kuin hollantilaisomisteisen QParkin pysäköintimaksuissa. On kuitenkin jo nyt pelättävissä, että Sipilän hallituksen sote-mallin pyrkimykset tuoda kilpailua terveydenhuoltoon eivät toimisi kovin hyvin vaan todellista kilpailua yritysten välillä esiintyisi vain joissain kasvukeskuksissa (kuten Kilpailu- ja kuluttajavirasto on omassa selvityksessään asiaa arvioinut). Moni pieni toimija joutuisi myös uudistuksen toteutuessa käytännössä poistumaan markkinoilta, koska sote-lainsäädännön vaatimukset ylittäisivät niiden riskinkantokyvyn.</p><p>Aloitin blogisarjani yli 60 blogia sitten juuri kuvaamalla markkinaehtoiseen terveydenhuoltoon liittyviä riskejä. Silloisen blogini pohjana käytin kilpailua terveydenhuollossa koskevaa asiantuntijaselvitystä, jota olin laatimassa EU:n komissiolle vuonna 2015. Asiantuntijaselvitys muistutti, että kilpailu voi olla hyödyllistä palvelujen saatavuuden ja laadun kannalta joissain tilanteissa, mutta tosielämässä toimivia terveydenhuollon markkinoita harvoin syntyy ja pyrkimykset esim. terveydenhuollon kustannusten alentamiseen kilpailun avulla ovat lähes aina epäonnistuneet. Markkinoiden toimivuuden kannalta olisi tärkeää, että markkinoille pääsy olisi helppoa ja että niiltä poistuminen (esim. yrityksen huonon taloustilanteen takia) ei saisi aiheuttaa suurta haittaa terveydenhuollon toiminnalle. Pihlajalinnan esimerkki Jyväskylästä konkretisoi varsin hyvin tuon kolmen vuoden takaisen raporttimme esiin tuomia riskejä erityisesti markkinoilta poistumisen osalta. Mitä Suomessa tapahtuisi, jos toinen duopolin terveysyrityksistä joutuisi talousvaikeuksiin. Olisiko tuloksena &rdquo;too big to fall&rdquo; -ilmiö, jossa veronmaksajat &ndash; pankkisektorin tapaan - lopulta joutuisivat kattamaan yrityksen tappiot, jotta palvelujärjestelmä toimisi. Tällaisista tilanteista on jo esimerkkejä Englannista, jossa taloudellisiin vaikeuksiin joutunut ulkoistettu sairaala on jouduttu pääomittamaan julkisin varoin, kun sijoittajat ovat ensin nostaneet yrityksestä isot osingot taikka korkotuotot.</p><p>Suomessa on julkisen terveydenhuollon rinnalla toiminut vuosikymmenten ajan sairausvakuutuskorvauksin rahoitettu yksityisten terveyspalvelutuottajien järjestelmä. Tämä monikanavarahoitus on ollut monen terveystaloustieteilijän mielestä iso ongelmien aiheuttaja, mutta se on toisaalta taannut pienyrittäjille helpon markkinoille pääsyn. Kela korvauksia kohdentamalla on myös varsin helppo ohjata palvelujärjestelmää, sillä korvauksia nostamalla tai laskemalla voidaan rahoitusta ohjata sinne, missä on merkittäviä terveystarpeita. Sipilän hallituksen tarkoituksena on nyt osana sote-uudistusta poistaa terveyspalvelujen SV-korvaukset. Olisiko kuitenkin helpompaa edistää kilpailua ja valinnanvapautta terveydenhuollossa nostamalla yleislääkärikäyntien SV-korvaukset lähelle niiden todellisia kustannuksia, kuin luottaa siihen, että parin terveysyrityksen duopoli tuottaisi sote-esityksen monimutkaisessa valinnanvapausmallissa kustannusvaikuttavaa terveydenhuoltoa.&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Tuurillaan ne laivatkin seilaa kuuluu vanha sanonta. Kaikkeen vastuulliseen toimintaan kuuluu kuitenkin varautuminen odottamattomiin tilanteisiin ja toimintaympäristössä tapahtuviin äkillisiin muutoksiin. Tämä koskee erityisesti yhteiskunnan perusturvallisuuteen kuuluvia toimintoja, kuten terveydenhuoltoa. Terveydenhuollon markkinaehtoistamisen yksi suuri ongelma on se, kuinka laajalti yhteiskunnan perusturvallisuuteen ja jokaisen perusoikeuksia turvaava toiminta voidaan jättää yksityisten yritysten varaan. Sipilän hallituksen alkuperäisen sote-paketin ns. pakkoyhtiöittäminen kaatui perustuslakimme julkiselle vallalle asettamaan velvoitteeseen turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Terveydenhuollon perustason toiminta lähinnä vain yksityisten yritysten varassa kun asettaisi liian suuria riskejä perusoikeuksien toteutumiselle.

Käytännön esimerkki markkinaehtoisen toiminnan riskeistä saatiin, kun terveyspalveluyritys Pihlajalinna päätti vetäytyä Jyväskylän valinnanvapauspilotista 18.10.2018 alkaen, koska toiminta ei ollut sille kannattavaa. Vetäytyminen aiheutti paljon kommentointia mediassa ja esimerkiksi Terveystalon johdosta HUS:n johtoon siirtyvä Juha Tuominen kuittasi asian toteamalla Ylen ykkösaamussa 16.8.2018, että ”markkinatalous toimii”. Pihlajalinnan taloudellinen tulos alkuvuoden 2018 osalta on tappiollinen, joten yritys markkinatalouden lakien mukaan pyrkii pääsemään eroon tappiollisista toiminnoistaan, joihin nyt sitten kuuluu mm. vastuu jyväskyläläisten potilaiden hoidosta. Myös toisen ison terveysyrityksen Pohjola Terveyden omistajan OP Pankin on julkisuudessa kerrottu muuttavan strategiaansa, kun terveysbusineksen kannattavuus ei vastaa sen tuottotavoitteita. Käytännössä Suomessa yksityisiä terveysmarkkinoita hallitsevat jatkossa kaksi suurta terveysyritystä Terveystalo ja Mehiläinen eli olemme päätymässä duopoliin vähän vähittäiskaupan tapaan. Molemmat terveysyritykset ovat kasvattaneet markkinaosuuttaan yritysostoin, sillä esimerkiksi Kelan korvaamien yksityislääkärikäyntien määrä on viime vuosina kokonaisuutena vähentynyt. Yritysostojen kannattavuuden takana taas on ollut alhainen korkotaso ja lainarahan suhteellisen helppo saatavuus, kun terveydenhuoltoa yleisesti pidetään ns. vähäriskisenä toimialana. Tämä ei mitenkään vähennä Terveystalon ja Mehiläisen johdon ansioita liikevaihtonsa kasvattamisessa – on usein helpompaa ostaa markkinaosuutta, kuin saada aikaan orgaanista kasvua esim. parantamalla myytävää tuotetta (vaikkapa hoidon kustannusvaikuttavuuden suhteen).

Suomalaisten terveysyritysten kasvua rahoittaneilla ulkomaisilla pääomasijoittajilla on pitkän päälle halu saada sijoituksilleen hyvä tuotto. Tämän tuottovaatimuksen seurauksia maksaja-asiakkaalle on sitten nähty niin australialais-kanadalaisomisteisen Carunan sähköverkkomaksuissa kuin hollantilaisomisteisen QParkin pysäköintimaksuissa. On kuitenkin jo nyt pelättävissä, että Sipilän hallituksen sote-mallin pyrkimykset tuoda kilpailua terveydenhuoltoon eivät toimisi kovin hyvin vaan todellista kilpailua yritysten välillä esiintyisi vain joissain kasvukeskuksissa (kuten Kilpailu- ja kuluttajavirasto on omassa selvityksessään asiaa arvioinut). Moni pieni toimija joutuisi myös uudistuksen toteutuessa käytännössä poistumaan markkinoilta, koska sote-lainsäädännön vaatimukset ylittäisivät niiden riskinkantokyvyn.

Aloitin blogisarjani yli 60 blogia sitten juuri kuvaamalla markkinaehtoiseen terveydenhuoltoon liittyviä riskejä. Silloisen blogini pohjana käytin kilpailua terveydenhuollossa koskevaa asiantuntijaselvitystä, jota olin laatimassa EU:n komissiolle vuonna 2015. Asiantuntijaselvitys muistutti, että kilpailu voi olla hyödyllistä palvelujen saatavuuden ja laadun kannalta joissain tilanteissa, mutta tosielämässä toimivia terveydenhuollon markkinoita harvoin syntyy ja pyrkimykset esim. terveydenhuollon kustannusten alentamiseen kilpailun avulla ovat lähes aina epäonnistuneet. Markkinoiden toimivuuden kannalta olisi tärkeää, että markkinoille pääsy olisi helppoa ja että niiltä poistuminen (esim. yrityksen huonon taloustilanteen takia) ei saisi aiheuttaa suurta haittaa terveydenhuollon toiminnalle. Pihlajalinnan esimerkki Jyväskylästä konkretisoi varsin hyvin tuon kolmen vuoden takaisen raporttimme esiin tuomia riskejä erityisesti markkinoilta poistumisen osalta. Mitä Suomessa tapahtuisi, jos toinen duopolin terveysyrityksistä joutuisi talousvaikeuksiin. Olisiko tuloksena ”too big to fall” -ilmiö, jossa veronmaksajat – pankkisektorin tapaan - lopulta joutuisivat kattamaan yrityksen tappiot, jotta palvelujärjestelmä toimisi. Tällaisista tilanteista on jo esimerkkejä Englannista, jossa taloudellisiin vaikeuksiin joutunut ulkoistettu sairaala on jouduttu pääomittamaan julkisin varoin, kun sijoittajat ovat ensin nostaneet yrityksestä isot osingot taikka korkotuotot.

Suomessa on julkisen terveydenhuollon rinnalla toiminut vuosikymmenten ajan sairausvakuutuskorvauksin rahoitettu yksityisten terveyspalvelutuottajien järjestelmä. Tämä monikanavarahoitus on ollut monen terveystaloustieteilijän mielestä iso ongelmien aiheuttaja, mutta se on toisaalta taannut pienyrittäjille helpon markkinoille pääsyn. Kela korvauksia kohdentamalla on myös varsin helppo ohjata palvelujärjestelmää, sillä korvauksia nostamalla tai laskemalla voidaan rahoitusta ohjata sinne, missä on merkittäviä terveystarpeita. Sipilän hallituksen tarkoituksena on nyt osana sote-uudistusta poistaa terveyspalvelujen SV-korvaukset. Olisiko kuitenkin helpompaa edistää kilpailua ja valinnanvapautta terveydenhuollossa nostamalla yleislääkärikäyntien SV-korvaukset lähelle niiden todellisia kustannuksia, kuin luottaa siihen, että parin terveysyrityksen duopoli tuottaisi sote-esityksen monimutkaisessa valinnanvapausmallissa kustannusvaikuttavaa terveydenhuoltoa. 

]]>
26 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/260019-markkinatalous-toimii-tavallaan-mutta-terveydenhuollossa-sia-on-riskinsa#comments Kotimaa Konkurssi Markkinatalous Sote-uudistus Valinnanvapaus Sun, 26 Aug 2018 06:25:37 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/260019-markkinatalous-toimii-tavallaan-mutta-terveydenhuollossa-sia-on-riskinsa
Jarruttaako valiokunta sote-käsittelyä? Ministeriö kävi luvut läpi http://ossikurkisuonio.puheenvuoro.uusisuomi.fi/259578-jarruttaako-valiokunta-sote-kasittelya-ministerio-kavi-luvut-lapi <p>&rdquo;Kyllä tämän kevään valinnanvapausesitys on edellyttänyt meidän virkamiehiltämme enemmän kuin viime kevään esitys&rdquo;. Näin arvioi sosiaali- ja terveysministeriön ylijohtaja Kirsi Varhila torstaina järjestetyssä mediatilaisuudessa.</p><p>Arvion taakse ministeriö keräsi lukuja. Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on tämän kevään valinnanvapausmallin käsittelyn aikana kuullut 187 eri asiantuntijaa, pyytänyt ministeriöltä ainakin 23 lisäselvitystä ja viisi lausuntoa.</p><p>Se on melkoisen paljon. Varsinkin kun ottaa huomioon, että valiokunta alkoi käsitellä valinnanvapauden lakiesitystä viikolla 11 ja jäi kesälomalle viikolla 27. Keskimäärin sosiaali- ja terveysvaliokunta on tehnyt ministeriölle lisäselvityspyynnön 1,35 kertaa viikossa.</p><p>Kun sama valiokunta vuosi sitten Tuula Haataisen (sd.) johdolla käsitteli silloista valinnanvapausesitystä, asiantuntijalausuntoja annettiin ministeriön arvion mukaan noin 173. Lisäselvityspyyntöjä oli nolla.</p><p>&rdquo;Me pidämme tietysti tätä valiokunnan tiedonsaantioikeutta ihan oikeutettuna, koska olemme valmistelemassa hyvin uudentyyppistä lainsäädäntöä, joka pitää sisällään yksityiskohtia, joihin on perusteltua etsiä yksityiskohtaisia vastauksia&rdquo;, sotesta vastaava ministeri Annika Saarikko (kesk.) pehmensi torstaina.</p><p>Kuitenkin kevään aikana julkisuuteen on tihkunut tietoja, että sosiaali- ja terveysvaliokunnassa hallitus- ja oppositiopuolueiden kansanedustajien välit olisivat tulehtuneet. Uutta puheenjohtajaa Krista Kiurua (sd.) on syytetty käsittelyn jarruttamisesta. Valiokunnan keskustalaiset kansanedustajat sekä sinisten Vesa-Matti Saarakkala laativat Kiurusta yhdessä kantelun, jossa he kertovat tämän estäneen neljä kertaa äänestysten järjestämisen valiokunnassa.</p><p>Kantelun allekirjoittaneet kansanedustajat myös katsovat, että asiantuntijakuulemisissakin kansanedustajille on myönnetty hyvinkin pitkiä puheenvuoroja ja kysymyksiä, jotka ovat vain löyhästi liittyneet kulloinkin käsiteltävään asiaan.</p><p>Keskimäärin 1,35 lisäselvitystä viikossa eivät kyllä helpota Kiurun asemaa jarrutussyytösten keskellä, vaikka hän toistaisikin 23 kertaa valiokunnan tekevän työtä erittäin tarkkaan, jotta valinnanvapaus nyt tällä kertaa menisi läpi.</p><p><strong>LISÄÄ AIHEESTA:</strong></p><p><a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/253066-17-kansanedustajaa-paatyi-erikoiseen-aanestykseen-jarruttaako-sotea-hallitus-vai"><strong>17 kansanedustajaa päätyi erikoiseen äänestykseen &ndash; Jarruttaako sotea hallitus vai oppositio?</strong></a></p><p><a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/253183-kansanedustajien-kova-avautuminen-krista-kiurusta-tama-voimakas-hatahuuto"><strong>Kansanedustajien kova avautuminen Krista Kiurusta: &rdquo;Tämä on voimakas hätähuuto&rdquo;</strong></a></p><p><a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/253134-outi-alanko-kahiluoto-hallitus-tietaa-jo-etta-sote-kaatuu-nyt-pelataan"><strong>Outi Alanko-Kahiluoto: Hallitus tietää jo että sote kaatuu &ndash; Nyt pelataan viivytystaktiikkaa</strong></a></p><p><a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/256303-ministerilta-kipakka-vastaus-krista-kiurulle-minulle-uutta-etta-sielta-tehdaan"><strong>Ministeriltä kipakka vastaus Krista Kiurulle: &rdquo;Minulle uutta, että sieltä tehdään perustuslailliset arviot&rdquo;</strong></a></p> ”Kyllä tämän kevään valinnanvapausesitys on edellyttänyt meidän virkamiehiltämme enemmän kuin viime kevään esitys”. Näin arvioi sosiaali- ja terveysministeriön ylijohtaja Kirsi Varhila torstaina järjestetyssä mediatilaisuudessa.

Arvion taakse ministeriö keräsi lukuja. Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta on tämän kevään valinnanvapausmallin käsittelyn aikana kuullut 187 eri asiantuntijaa, pyytänyt ministeriöltä ainakin 23 lisäselvitystä ja viisi lausuntoa.

Se on melkoisen paljon. Varsinkin kun ottaa huomioon, että valiokunta alkoi käsitellä valinnanvapauden lakiesitystä viikolla 11 ja jäi kesälomalle viikolla 27. Keskimäärin sosiaali- ja terveysvaliokunta on tehnyt ministeriölle lisäselvityspyynnön 1,35 kertaa viikossa.

Kun sama valiokunta vuosi sitten Tuula Haataisen (sd.) johdolla käsitteli silloista valinnanvapausesitystä, asiantuntijalausuntoja annettiin ministeriön arvion mukaan noin 173. Lisäselvityspyyntöjä oli nolla.

”Me pidämme tietysti tätä valiokunnan tiedonsaantioikeutta ihan oikeutettuna, koska olemme valmistelemassa hyvin uudentyyppistä lainsäädäntöä, joka pitää sisällään yksityiskohtia, joihin on perusteltua etsiä yksityiskohtaisia vastauksia”, sotesta vastaava ministeri Annika Saarikko (kesk.) pehmensi torstaina.

Kuitenkin kevään aikana julkisuuteen on tihkunut tietoja, että sosiaali- ja terveysvaliokunnassa hallitus- ja oppositiopuolueiden kansanedustajien välit olisivat tulehtuneet. Uutta puheenjohtajaa Krista Kiurua (sd.) on syytetty käsittelyn jarruttamisesta. Valiokunnan keskustalaiset kansanedustajat sekä sinisten Vesa-Matti Saarakkala laativat Kiurusta yhdessä kantelun, jossa he kertovat tämän estäneen neljä kertaa äänestysten järjestämisen valiokunnassa.

Kantelun allekirjoittaneet kansanedustajat myös katsovat, että asiantuntijakuulemisissakin kansanedustajille on myönnetty hyvinkin pitkiä puheenvuoroja ja kysymyksiä, jotka ovat vain löyhästi liittyneet kulloinkin käsiteltävään asiaan.

Keskimäärin 1,35 lisäselvitystä viikossa eivät kyllä helpota Kiurun asemaa jarrutussyytösten keskellä, vaikka hän toistaisikin 23 kertaa valiokunnan tekevän työtä erittäin tarkkaan, jotta valinnanvapaus nyt tällä kertaa menisi läpi.

LISÄÄ AIHEESTA:

17 kansanedustajaa päätyi erikoiseen äänestykseen – Jarruttaako sotea hallitus vai oppositio?

Kansanedustajien kova avautuminen Krista Kiurusta: ”Tämä on voimakas hätähuuto”

Outi Alanko-Kahiluoto: Hallitus tietää jo että sote kaatuu – Nyt pelataan viivytystaktiikkaa

Ministeriltä kipakka vastaus Krista Kiurulle: ”Minulle uutta, että sieltä tehdään perustuslailliset arviot”

]]>
4 http://ossikurkisuonio.puheenvuoro.uusisuomi.fi/259578-jarruttaako-valiokunta-sote-kasittelya-ministerio-kavi-luvut-lapi#comments Kotimaa Sote-uudistus Sote-valinnanvapaus Thu, 16 Aug 2018 14:46:07 +0000 Ossi Kurki-Suonio http://ossikurkisuonio.puheenvuoro.uusisuomi.fi/259578-jarruttaako-valiokunta-sote-kasittelya-ministerio-kavi-luvut-lapi
Soten tietosuojahaasteet http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/259366-soten-tietosuojahaasteet <p>Tein kohta 20 vuotta sitten oikeustieteellisen väitöskirjani henkilötietojen käsittelystä terveydenhuollossa. Suomi liittyi v. 1995 Euroopan unioniin ja samana vuonna voimaan astunut henkilötietodirektiivi pakotti harmonisoimaan silloisen henkilörekisterilain yhteisöoikeuden kanssa. Suomen liittyminen Euroopan neuvoston ihmisoikeussopimukseen velvoitti toisaalta Suomen valtiota ylläpitämään sellaista salassapitovelvoitetta potilaan ja häntä hoitavien henkilöiden välisessä tiedonvaihdossa kuin mitä länsimaisissa demokraattisissa valtioissa edellytetään. Perusoikeusuudistuksen yhteydessä perusoikeuksiin vahvistettiin kuuluvan yksityiselämän suojan (nykyisen perustuslain 10 &sect;), jonka ydinalueeseen osoitin omassa tutkimuksessani kuuluvan hoitosuhteen luottamuksellisuuden.</p><p>Terveydenhuollon tietosuoja-asiat ovat jälleen nousseet vahvasti esille, kun perustuslakivaliokunta havaitsi Sipilän hallituksen sote-esityksessä merkittäviä ongelmia terveydenhuollon ja sosiaalitoimen asiakkaan yksityiselämän suojan suhteen. Ongelmat ovat sitä luokkaa, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Kristiina Kiuru ehti jo julkisuudessa epäilemään, ettei hallituksen täydennettykään sote-esitys tältä osin täytä perustuslain vaatimuksia. Tästä asiasta valiokunta tuskin kuitenkaan on yksimielinen.</p><p>Sosiaali- ja terveysvaliokunta halusi heinäkuun alussa kuulla tietosuoja-asiantuntijoita, mutta valtaosa asiantuntijoista (kuten allekirjoittanutkin) oli viettämässä lomaansa kaukana Arkadianmäen kabineteista. Heinäkuun lopussa kävin lopulta läpi hallituksen sote-vastineen, hallituksen täydennetyn sote-vastineen sekä hallituksen täydennetyn sote-vastineen korjauksen, ja aloin kirjoittaa valiokunnalle lausuntoani soten tietosuojahaasteista. Tosin hallituksen täydennetyn sote-vastineen korjauksen lisäys on tulossa valiokunnalle mediatietojen mukaan vasta 20.8., joten antaessaan lausuntojaan valiokunnalle 17.8.2018 mennessä eivät tietosuoja-asiantuntijat vielä varmasti tiedä, millaisia viime hetken korjauksia Sipilän hallitus valinnanvapauslakiesitykseensä on esittämässä.</p><p>Sote-uudistuksen tietohallinto rakentuu keskeisiltä osiltaan ns. valtakunnallisten palvelujen varaan. Käytännössä ajatuksena on, että potilaiden ja asiakkaiden tiedot imuroidaan terveydenhuollon ammattihenkilöiltä ja sosiaalihuollon palvelutuottajilta ensin maakuntien tietojärjestelmiin ja sitten Kelan tai perustettavien sote-yhtiöiden tietokantoihin. Rusinana pullassa on esitetty mahdollisuus näiden tietojen toissijaiseen käyttöön, jossa Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos voisi maksua vastaan luovuttaa tietoja niin tutkimusta kuin yritysten tuotekehitystoimintoja varten. Ehdotetussa sote-mallissa valtakunnallisten palvelujen perustana oleva potilastiedon Kanta-arkisto sekä sosiaalihuollon asiakastietoja varten perustettava Kansa-arkisto otetaan itsestään selvyytenä.</p><p>Laki sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisestä käsittelystä (asiakastietolaki), johon Kanta-arkisto perustuu, säädettiin alun perin vuonna 2007. Silloisessa ajatusmallissa lähtökohtana oli, että terveydenhuollon toimintayksikkö tallentaa potilastiedot kansalliseen arkistoon ja että potilas siirtyessään toisen toimintayksikön potilaaksi antaa luvan katsoa vanhoja tietojaan kansallisesta arkistosta. Näin vältetään tietojen siirtely eri terveydenhuollon toimintayksiköiden välillä, mikä tuntuu sinänsä hyvin järkevälle. Vaikka sosiaali- ja terveysvaliokunta oli jo vuonna 2006 huolissaan potilastietojen luottamuksellisuudesta, ei asiakastietolakia koskaan arvioitu perustuslain kannalta. Lakia on vuoden 2007 jälkeen muutettu 9 kertaan ilman, että yhtään ao. muutoksista olisi viety perustuslakivaliokuntaan. Asiakastietolaki nykymuodossaan onkin kokonaistavoitteiltaan varsin erilainen kuin se säädös, joka v. 2006 valmisteltiin.</p><p>Kukin terveydenhuollon toimintayksikkö on oman potilasrekisterinsä rekisterinpitäjä. Kanta-palvelujen rekisterinpitäjänä taas on Kansaneläkelaitos. Rekisterinpitäjän vastuisiin kuuluu huolehtia siitä, ettei kukaan ulkopuolinen pääse tietoihin käsiksi. Potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa kielletään antamasta tietoja sellaisille henkilöille, jotka eivät osallistu potilaan hoitoon. Tuohon salassapitoon on kuitenkin säädetty paljon poikkeuksia ja esim. poliisin tiedonsaantioikeus potilastiedoista on Suomessa poikkeuksellisen laaja. Perustuslain 10 &sect;:n turvaaman yksityiselämän suojan kannalta poikkeukset sen ydinalueeseen kuluvasta hoitosuhteen salassapidosta ovat hyvin ongelmallisia ja sote-lakeihin ehdotetaan nyt uusia hyvin laajoja poikkeuksia.</p><p>Ongelmia lisää se, että Euroopan unionin yleinen tietosuoja-asetus (GDPR) edellyttää rekisterinpitäjän minimoivan henkilötietojen käsittelyn (eikä suinkaan keräävän kaikki potilastiedot kaikkien tarvitsijoiden käyttöön). Rekisterinpitäjän on GDPR 5 artiklan mukaan jatkuvasti voitava osoittaa, että henkilötietoja käsitellään tietosuojaperiaatteiden mukaisesti (mm. tietojen käyttötarkoitusta kunnioittaen ja huolellisuusvelvoitetta noudattaen). Keskeinen osa rekisterinpitäjän huolellisuusvelvoitetta on arkaluonteisten tietojen käyttöoikeuksien hallinta. Potilastietoja rekisteriinsä vievän terveydenhuollon toimintayksikön on jatkuvasti voitava varmistautua, että vain potilaan hoitoon osallistuvat pääsevät noihin tietoihin. Soten valtakunnallisissa palveluissa tämä on ongelmallista, koska terveydenhuollon toimintayksikkö ei lopulta voi käyttöoikeushallinnallaan määrittää, kuka sen kokoamia henkilötietoja käsittelee. Tilanne on analoginen sen suhteen, että finanssialalla yhden pankin asiakkaan kaikki tili- ja luottotiedot olisivat ilman asiakkaan omaa suostumusta kaikkien Suomen pankkien kaikkien virkailijoiden nähtävillä ja vielä myytävissä kauppaketjuille. Jos näin tapahtuisi, rikkoisivat ao. finanssilaitokset raskaasti eurooppalaisia tietosuojavelvoitteita ja saisivat tuntuvat sanktiot. Sipilän sote-uudistuksessa terveydenhuoltoon ehdotettu vastaava järjestelmä ei sen sijaan tunnu juurikaan huolestuttavan sote-esitystä valmistelleita ministeriöitä.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Tein kohta 20 vuotta sitten oikeustieteellisen väitöskirjani henkilötietojen käsittelystä terveydenhuollossa. Suomi liittyi v. 1995 Euroopan unioniin ja samana vuonna voimaan astunut henkilötietodirektiivi pakotti harmonisoimaan silloisen henkilörekisterilain yhteisöoikeuden kanssa. Suomen liittyminen Euroopan neuvoston ihmisoikeussopimukseen velvoitti toisaalta Suomen valtiota ylläpitämään sellaista salassapitovelvoitetta potilaan ja häntä hoitavien henkilöiden välisessä tiedonvaihdossa kuin mitä länsimaisissa demokraattisissa valtioissa edellytetään. Perusoikeusuudistuksen yhteydessä perusoikeuksiin vahvistettiin kuuluvan yksityiselämän suojan (nykyisen perustuslain 10 §), jonka ydinalueeseen osoitin omassa tutkimuksessani kuuluvan hoitosuhteen luottamuksellisuuden.

Terveydenhuollon tietosuoja-asiat ovat jälleen nousseet vahvasti esille, kun perustuslakivaliokunta havaitsi Sipilän hallituksen sote-esityksessä merkittäviä ongelmia terveydenhuollon ja sosiaalitoimen asiakkaan yksityiselämän suojan suhteen. Ongelmat ovat sitä luokkaa, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan puheenjohtaja Kristiina Kiuru ehti jo julkisuudessa epäilemään, ettei hallituksen täydennettykään sote-esitys tältä osin täytä perustuslain vaatimuksia. Tästä asiasta valiokunta tuskin kuitenkaan on yksimielinen.

Sosiaali- ja terveysvaliokunta halusi heinäkuun alussa kuulla tietosuoja-asiantuntijoita, mutta valtaosa asiantuntijoista (kuten allekirjoittanutkin) oli viettämässä lomaansa kaukana Arkadianmäen kabineteista. Heinäkuun lopussa kävin lopulta läpi hallituksen sote-vastineen, hallituksen täydennetyn sote-vastineen sekä hallituksen täydennetyn sote-vastineen korjauksen, ja aloin kirjoittaa valiokunnalle lausuntoani soten tietosuojahaasteista. Tosin hallituksen täydennetyn sote-vastineen korjauksen lisäys on tulossa valiokunnalle mediatietojen mukaan vasta 20.8., joten antaessaan lausuntojaan valiokunnalle 17.8.2018 mennessä eivät tietosuoja-asiantuntijat vielä varmasti tiedä, millaisia viime hetken korjauksia Sipilän hallitus valinnanvapauslakiesitykseensä on esittämässä.

Sote-uudistuksen tietohallinto rakentuu keskeisiltä osiltaan ns. valtakunnallisten palvelujen varaan. Käytännössä ajatuksena on, että potilaiden ja asiakkaiden tiedot imuroidaan terveydenhuollon ammattihenkilöiltä ja sosiaalihuollon palvelutuottajilta ensin maakuntien tietojärjestelmiin ja sitten Kelan tai perustettavien sote-yhtiöiden tietokantoihin. Rusinana pullassa on esitetty mahdollisuus näiden tietojen toissijaiseen käyttöön, jossa Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos voisi maksua vastaan luovuttaa tietoja niin tutkimusta kuin yritysten tuotekehitystoimintoja varten. Ehdotetussa sote-mallissa valtakunnallisten palvelujen perustana oleva potilastiedon Kanta-arkisto sekä sosiaalihuollon asiakastietoja varten perustettava Kansa-arkisto otetaan itsestään selvyytenä.

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisestä käsittelystä (asiakastietolaki), johon Kanta-arkisto perustuu, säädettiin alun perin vuonna 2007. Silloisessa ajatusmallissa lähtökohtana oli, että terveydenhuollon toimintayksikkö tallentaa potilastiedot kansalliseen arkistoon ja että potilas siirtyessään toisen toimintayksikön potilaaksi antaa luvan katsoa vanhoja tietojaan kansallisesta arkistosta. Näin vältetään tietojen siirtely eri terveydenhuollon toimintayksiköiden välillä, mikä tuntuu sinänsä hyvin järkevälle. Vaikka sosiaali- ja terveysvaliokunta oli jo vuonna 2006 huolissaan potilastietojen luottamuksellisuudesta, ei asiakastietolakia koskaan arvioitu perustuslain kannalta. Lakia on vuoden 2007 jälkeen muutettu 9 kertaan ilman, että yhtään ao. muutoksista olisi viety perustuslakivaliokuntaan. Asiakastietolaki nykymuodossaan onkin kokonaistavoitteiltaan varsin erilainen kuin se säädös, joka v. 2006 valmisteltiin.

Kukin terveydenhuollon toimintayksikkö on oman potilasrekisterinsä rekisterinpitäjä. Kanta-palvelujen rekisterinpitäjänä taas on Kansaneläkelaitos. Rekisterinpitäjän vastuisiin kuuluu huolehtia siitä, ettei kukaan ulkopuolinen pääse tietoihin käsiksi. Potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa kielletään antamasta tietoja sellaisille henkilöille, jotka eivät osallistu potilaan hoitoon. Tuohon salassapitoon on kuitenkin säädetty paljon poikkeuksia ja esim. poliisin tiedonsaantioikeus potilastiedoista on Suomessa poikkeuksellisen laaja. Perustuslain 10 §:n turvaaman yksityiselämän suojan kannalta poikkeukset sen ydinalueeseen kuluvasta hoitosuhteen salassapidosta ovat hyvin ongelmallisia ja sote-lakeihin ehdotetaan nyt uusia hyvin laajoja poikkeuksia.

Ongelmia lisää se, että Euroopan unionin yleinen tietosuoja-asetus (GDPR) edellyttää rekisterinpitäjän minimoivan henkilötietojen käsittelyn (eikä suinkaan keräävän kaikki potilastiedot kaikkien tarvitsijoiden käyttöön). Rekisterinpitäjän on GDPR 5 artiklan mukaan jatkuvasti voitava osoittaa, että henkilötietoja käsitellään tietosuojaperiaatteiden mukaisesti (mm. tietojen käyttötarkoitusta kunnioittaen ja huolellisuusvelvoitetta noudattaen). Keskeinen osa rekisterinpitäjän huolellisuusvelvoitetta on arkaluonteisten tietojen käyttöoikeuksien hallinta. Potilastietoja rekisteriinsä vievän terveydenhuollon toimintayksikön on jatkuvasti voitava varmistautua, että vain potilaan hoitoon osallistuvat pääsevät noihin tietoihin. Soten valtakunnallisissa palveluissa tämä on ongelmallista, koska terveydenhuollon toimintayksikkö ei lopulta voi käyttöoikeushallinnallaan määrittää, kuka sen kokoamia henkilötietoja käsittelee. Tilanne on analoginen sen suhteen, että finanssialalla yhden pankin asiakkaan kaikki tili- ja luottotiedot olisivat ilman asiakkaan omaa suostumusta kaikkien Suomen pankkien kaikkien virkailijoiden nähtävillä ja vielä myytävissä kauppaketjuille. Jos näin tapahtuisi, rikkoisivat ao. finanssilaitokset raskaasti eurooppalaisia tietosuojavelvoitteita ja saisivat tuntuvat sanktiot. Sipilän sote-uudistuksessa terveydenhuoltoon ehdotettu vastaava järjestelmä ei sen sijaan tunnu juurikaan huolestuttavan sote-esitystä valmistelleita ministeriöitä.

]]>
18 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/259366-soten-tietosuojahaasteet#comments Kotimaa Kanta-arkisto Perusoikeudet Sote-uudistus Tietosuoja Sun, 12 Aug 2018 06:22:08 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/259366-soten-tietosuojahaasteet
Tämä soteuudistus todennäköisesti kaatuu. Minkälainen on seuraava? http://anttirautiainen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/258491-tama-soteuudistus-todennakoisesti-kaatuu-minkalainen-on-seuraava <p>Kesäkuun viimeisellä viikolla <a href="https://www.is.fi/politiikka/art-2000005733104.html">hallituspuolueet myöntyivät soteuudistuksen lykkääntymiseen</a>. Periaatteessa on vielä mahdollista, että maakuntavaalit järjestettäisiin eduskuntavaalien yhteydessä huhtikuussa 2019. Venetsian komission suositus on, että vaalilait hyväksyttäisiin vähintään puoli vuotta ennen vaalien järjestämistä. Tätä suositusta voi noudattaa, mikäli soteuudistus valmistuu lokakuussa 2018. Vaikuttaa epätodennäköiseltä, sotevaliokunta nimittäin palaa asian käsittelyyn vasta elo-syyskuun vaihteessa.</p><p>Venetsian komission suositus on tietysti vain suositus. Tätä isompi ongelma hallitukselle on sen todella kapea enemmistö eduskunnassa. Koska Elina Lepomäki ja Paavo Väyrynen ovat sanoneet äänestävänsä uudistusta vastaan, hallituspuolueilla on vain 102 ääntä vastustajien 96 ääntä vastaan. Kolme ei-ääntä lisää riittää kaatamaan uudistuksen, koska puhemies ei äänestä. Esimerkiksi Helsingissä kokoomus vastustaa nykymuotoista soteuudistusta. Helsinkiläisiä kokoomusedustajia on kuusi, eli puolet näistä riittäisi. Mikäli soteuudistus ei kaadu perustuslakiin tai muihin lakiteknisiin ongelmiin, se voi hyvinkin kaatua poliittisiin ongelmiin.</p><p>Tällöin uudistusta pääsee yrittämään seuraava hallitus. Se tulee lähes varmasti olemaan enemmistöhallitus, mutta Suomessa ei ole koskaan ollut enemmistöhallitusta jossa ei olisi ollut mukana joko keskusta (tai sen edeltäjäpuolue maalaisliitto) tai kokoomus. Moni vasemmistolainen ja vihreä tuntuu toivovan hallituspohjaksi vasemmistoliberaalia koalitiota (SDP+Vihr+Vas+RKP), mutta <a href="https://yle.fi/uutiset/3-10287615">heinäkuun alussa</a><a href="https://yle.fi/uutiset/3-10287615">&nbsp;näidenpuolueiden kannatus oli yhteensä 46.1%</a>, siinä missä muiden eduskuntapuolueiden kannatus oli yhteensä 51.3%. En usko vasemmistoliberaalien saavan 101 paikkaa, ja vaikka tämä häviävän pieni mahdollisuus toteutuisi, niin eiköhän hallitukselle haluta vähintään 110-120 paikkaa. Eli vaikka demarit olisivat suurin puolue ja vihreät, vasemmisto ja RKP lähtisivät hallitukseen, tulee hallituksessa olemaan myös kokoomus tai kepu.</p><p>SDP, vihreät, vasemmistoliitto ja RKP pääsevät siis valitsemaan, haluavatko nykymallisesta sotesta sen kokoomuslaiset elementit (eli &rdquo;valinnanvapauden&rdquo;), vai kepulaiset elementit (enemmän maakuntia, esim. 18).</p><p>Kepu tulee häviämään vaaleissa enemmän kuin kokoomus, ja siksi sillä voi olla haluja lähteä oppositioon nostamaan kannatustaan. Mutta mikäli kepulle luvataan 18 maakuntaa, se saadaan kyllä houkuteltua myös hallitukseen. Lisäksi kepun ottaminen hallitukseen on käytännössä ainoa mahdollisuus välttää kokoomuksen kovaotteisesti ajama valinnanvapausmalli.</p><p>Eli vaikka oppositio nyt haukkuu sekä maakuntien suurta määrää että valinnanvapausmallia, todennäköisesti jompi kumpi tullaan hyväksymään. Kumpi näistä olisi pienempi paha?</p><p>Onko suuri maakuntien määrä vain kepun salajuoni?</p><p>Minulle 18 maakuntaa ei ole liikaa. Toki säästöjä tulee sitä vähemmän mitä enemmän maakuntia, mutta pieninkin maakunta (Keski-Pohjanmaa, asukasluku 68000) on lähes 100 kertaa suurempi kuin pienin Manner-Suomen kunta (Luhanka, asukasluku 723). Jos tähän asti Luhanka on kyennyt järjestämään sotepalvelut, uskon että Keski-Pohjanmaa pystyy samaan.</p><p>Mielestäni maakuntien on hyvä olla järkeviä kokonaisuuksia alueellisten keskusten ympärillä, eikä pelkästään geometriaan ja väkilukuun perustuvia mielivaltaisesti piirrettyjä alueita. Valmiiksi olemassaoleva alueellinen identiteetti lisää kiinnostusta maakunnan asioihin vaikuttamiseen, ja yksiselitteinen keskuspaikka vähentää intressiristiriitoja. Suurempi maakuntien määrä tarkoittaa enemmän demokratiaa, ja pelkästään rahassa mitattuna demokratia on lähes aina kalliimpaa kuin sanelu keskuksista päin.</p><p>Erityisesti vihreät tuttuni facebookissa tuntuvat pitävän suurta maakuntien määrää jonkinlaisena kepun salajuonena, jolla kepu pääsee sanelemaan maakuntien keskuskaupunkeja. Mutta jos verrataan viime eduskuntavaalien tuloksia maakuntakeskuksissa niiden keskuspaikkojen tuloksiin, huomataan että kepu hallitsee jo nyt lähes kaikkia maakuntakeskuksia joiden maakunnat tulevat todennäköisesti olemaan kepulaisia, esimerkiksi Joensuuta, Rovaniemeä, Oulua, Sotkamoa, Kuopiota ja Seinäjokea. Kepu ei ole vain maaseudun puolue, se on myös pienten maakuntakeskusten puolue. Tässä suhteessa maakuntauudistus hyödyttäisi kepua lähinnä vain Keski-Suomessa ja mahdollisesti Kaakkois-Suomessa. Erityisesti pääkaupunkiseudulla pelko &rdquo;kepun kasvavasta vallasta&rdquo; on täysin yliampuvaa. Eduskuntavaaleissa keskusta sai Helsingissä ja Uudellamaalla jaossa olleista yhteensä 57 paikasta vaivaiset 5 eikä tämä luku seuraavissa vaaleissa ainakaan nouse.</p><p>Jotkut vihreät myös pelkäävät, että maakuntauudistus kasvattaa &rdquo;autopuolueen&rdquo;, eli kehyskunnissa asuvien vaikutusvaltaa kaavoituksessa. Minusta on kuitenkin reilua, että kaupunkien kaavoitukseen pääsevät osallistumaan myös ne, jotka käyvät niissä töissä ja tekevät niissä suuren osan ostoksistaan. Kasvihuonepääntöjen vähentämisen eteen myös kehyskuntiin on tarpeen saada &rdquo;lisää kaupunkia&rdquo;, eli tiiviimpää kaavoittamista. Kaavoitusvallan siirtäminen maakunnille tekee tästä entistä mahdollisempaa. En usko että &rdquo;autopuolue&rdquo; on pidemmällä aikavälillä maakuntauudistuksen voittaja, päinvastoin.</p><p>Mitä taas valinnanvapausmalliin tulee, voi hyvinkin olla olemassa sellainen valinnanvapausmalli joka ei johda menojen räjähtämiseen ja miljardien päätymiseen veroparatiiseihin. Kokoomuksen kanssa sellaista mallia ei kuitenkaan keksitä.</p><p>Toukokuussa <a href="https://twitter.com/Arautiainen/status/999335368444071936">kyselin twitter-seuraajiltani</a> että miten käy, useampi näki tulevaisuudessa ennemminkin paljon maakuntia kuin kokoomuksen käsityksen &rdquo;valinnanvapaudesta&rdquo;. Tämä on varmaankin toiveajattelua. Sekä demareille että vihreille kokoomus on yleensä ollut mieluisampi hallituskumppani kuin kepu, ovathan kaikki kolme kaupunkilaisten puolueita.</p><p>Siispä veikkaukseni on, että maakuntien määrää karsitaan, mutta demarien ja vihreiden palopuheet nykyisen valinnanvapausmallin turmiollisuudesta unohtuvat seuraavalla hallituskaudella, ja se hyväksytään pienin korjauksin.</p><p>Kumman sinä ottaisit jos olisi pakko valita, kokoomuksen valinnanvapausmallin vai kepun 18 maakuntaa?</p><p>Antti Rautiainen</p><p>&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Kesäkuun viimeisellä viikolla hallituspuolueet myöntyivät soteuudistuksen lykkääntymiseen. Periaatteessa on vielä mahdollista, että maakuntavaalit järjestettäisiin eduskuntavaalien yhteydessä huhtikuussa 2019. Venetsian komission suositus on, että vaalilait hyväksyttäisiin vähintään puoli vuotta ennen vaalien järjestämistä. Tätä suositusta voi noudattaa, mikäli soteuudistus valmistuu lokakuussa 2018. Vaikuttaa epätodennäköiseltä, sotevaliokunta nimittäin palaa asian käsittelyyn vasta elo-syyskuun vaihteessa.

Venetsian komission suositus on tietysti vain suositus. Tätä isompi ongelma hallitukselle on sen todella kapea enemmistö eduskunnassa. Koska Elina Lepomäki ja Paavo Väyrynen ovat sanoneet äänestävänsä uudistusta vastaan, hallituspuolueilla on vain 102 ääntä vastustajien 96 ääntä vastaan. Kolme ei-ääntä lisää riittää kaatamaan uudistuksen, koska puhemies ei äänestä. Esimerkiksi Helsingissä kokoomus vastustaa nykymuotoista soteuudistusta. Helsinkiläisiä kokoomusedustajia on kuusi, eli puolet näistä riittäisi. Mikäli soteuudistus ei kaadu perustuslakiin tai muihin lakiteknisiin ongelmiin, se voi hyvinkin kaatua poliittisiin ongelmiin.

Tällöin uudistusta pääsee yrittämään seuraava hallitus. Se tulee lähes varmasti olemaan enemmistöhallitus, mutta Suomessa ei ole koskaan ollut enemmistöhallitusta jossa ei olisi ollut mukana joko keskusta (tai sen edeltäjäpuolue maalaisliitto) tai kokoomus. Moni vasemmistolainen ja vihreä tuntuu toivovan hallituspohjaksi vasemmistoliberaalia koalitiota (SDP+Vihr+Vas+RKP), mutta heinäkuun alussa näidenpuolueiden kannatus oli yhteensä 46.1%, siinä missä muiden eduskuntapuolueiden kannatus oli yhteensä 51.3%. En usko vasemmistoliberaalien saavan 101 paikkaa, ja vaikka tämä häviävän pieni mahdollisuus toteutuisi, niin eiköhän hallitukselle haluta vähintään 110-120 paikkaa. Eli vaikka demarit olisivat suurin puolue ja vihreät, vasemmisto ja RKP lähtisivät hallitukseen, tulee hallituksessa olemaan myös kokoomus tai kepu.

SDP, vihreät, vasemmistoliitto ja RKP pääsevät siis valitsemaan, haluavatko nykymallisesta sotesta sen kokoomuslaiset elementit (eli ”valinnanvapauden”), vai kepulaiset elementit (enemmän maakuntia, esim. 18).

Kepu tulee häviämään vaaleissa enemmän kuin kokoomus, ja siksi sillä voi olla haluja lähteä oppositioon nostamaan kannatustaan. Mutta mikäli kepulle luvataan 18 maakuntaa, se saadaan kyllä houkuteltua myös hallitukseen. Lisäksi kepun ottaminen hallitukseen on käytännössä ainoa mahdollisuus välttää kokoomuksen kovaotteisesti ajama valinnanvapausmalli.

Eli vaikka oppositio nyt haukkuu sekä maakuntien suurta määrää että valinnanvapausmallia, todennäköisesti jompi kumpi tullaan hyväksymään. Kumpi näistä olisi pienempi paha?

Onko suuri maakuntien määrä vain kepun salajuoni?

Minulle 18 maakuntaa ei ole liikaa. Toki säästöjä tulee sitä vähemmän mitä enemmän maakuntia, mutta pieninkin maakunta (Keski-Pohjanmaa, asukasluku 68000) on lähes 100 kertaa suurempi kuin pienin Manner-Suomen kunta (Luhanka, asukasluku 723). Jos tähän asti Luhanka on kyennyt järjestämään sotepalvelut, uskon että Keski-Pohjanmaa pystyy samaan.

Mielestäni maakuntien on hyvä olla järkeviä kokonaisuuksia alueellisten keskusten ympärillä, eikä pelkästään geometriaan ja väkilukuun perustuvia mielivaltaisesti piirrettyjä alueita. Valmiiksi olemassaoleva alueellinen identiteetti lisää kiinnostusta maakunnan asioihin vaikuttamiseen, ja yksiselitteinen keskuspaikka vähentää intressiristiriitoja. Suurempi maakuntien määrä tarkoittaa enemmän demokratiaa, ja pelkästään rahassa mitattuna demokratia on lähes aina kalliimpaa kuin sanelu keskuksista päin.

Erityisesti vihreät tuttuni facebookissa tuntuvat pitävän suurta maakuntien määrää jonkinlaisena kepun salajuonena, jolla kepu pääsee sanelemaan maakuntien keskuskaupunkeja. Mutta jos verrataan viime eduskuntavaalien tuloksia maakuntakeskuksissa niiden keskuspaikkojen tuloksiin, huomataan että kepu hallitsee jo nyt lähes kaikkia maakuntakeskuksia joiden maakunnat tulevat todennäköisesti olemaan kepulaisia, esimerkiksi Joensuuta, Rovaniemeä, Oulua, Sotkamoa, Kuopiota ja Seinäjokea. Kepu ei ole vain maaseudun puolue, se on myös pienten maakuntakeskusten puolue. Tässä suhteessa maakuntauudistus hyödyttäisi kepua lähinnä vain Keski-Suomessa ja mahdollisesti Kaakkois-Suomessa. Erityisesti pääkaupunkiseudulla pelko ”kepun kasvavasta vallasta” on täysin yliampuvaa. Eduskuntavaaleissa keskusta sai Helsingissä ja Uudellamaalla jaossa olleista yhteensä 57 paikasta vaivaiset 5 eikä tämä luku seuraavissa vaaleissa ainakaan nouse.

Jotkut vihreät myös pelkäävät, että maakuntauudistus kasvattaa ”autopuolueen”, eli kehyskunnissa asuvien vaikutusvaltaa kaavoituksessa. Minusta on kuitenkin reilua, että kaupunkien kaavoitukseen pääsevät osallistumaan myös ne, jotka käyvät niissä töissä ja tekevät niissä suuren osan ostoksistaan. Kasvihuonepääntöjen vähentämisen eteen myös kehyskuntiin on tarpeen saada ”lisää kaupunkia”, eli tiiviimpää kaavoittamista. Kaavoitusvallan siirtäminen maakunnille tekee tästä entistä mahdollisempaa. En usko että ”autopuolue” on pidemmällä aikavälillä maakuntauudistuksen voittaja, päinvastoin.

Mitä taas valinnanvapausmalliin tulee, voi hyvinkin olla olemassa sellainen valinnanvapausmalli joka ei johda menojen räjähtämiseen ja miljardien päätymiseen veroparatiiseihin. Kokoomuksen kanssa sellaista mallia ei kuitenkaan keksitä.

Toukokuussa kyselin twitter-seuraajiltani että miten käy, useampi näki tulevaisuudessa ennemminkin paljon maakuntia kuin kokoomuksen käsityksen ”valinnanvapaudesta”. Tämä on varmaankin toiveajattelua. Sekä demareille että vihreille kokoomus on yleensä ollut mieluisampi hallituskumppani kuin kepu, ovathan kaikki kolme kaupunkilaisten puolueita.

Siispä veikkaukseni on, että maakuntien määrää karsitaan, mutta demarien ja vihreiden palopuheet nykyisen valinnanvapausmallin turmiollisuudesta unohtuvat seuraavalla hallituskaudella, ja se hyväksytään pienin korjauksin.

Kumman sinä ottaisit jos olisi pakko valita, kokoomuksen valinnanvapausmallin vai kepun 18 maakuntaa?

Antti Rautiainen

 

 

 

]]>
16 http://anttirautiainen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/258491-tama-soteuudistus-todennakoisesti-kaatuu-minkalainen-on-seuraava#comments Kotimaa Keskusta Maakunta- ja soteuudistus Maakuntauudistus Sote-uudistus Valinnanvapaus Sat, 21 Jul 2018 09:58:48 +0000 Antti Rautiainen http://anttirautiainen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/258491-tama-soteuudistus-todennakoisesti-kaatuu-minkalainen-on-seuraava
Korvataanko paras hyvällä? http://raimoilaskivi.puheenvuoro.uusisuomi.fi/257524-korvataanko-paras-hyvalla <p>12 vuotta sitä on jo väännetty, sotea, eikä tulosta näy. Pääministeri syyttää eduskuntaa ja eduskunta hallitusta. Ulkopuolisen seuraajan on vaikea sanoa, kumpi on oikeassa. Mutta sen voi todeta, ettei hyvältä näytä demokratian toimivuuden kannalta. Jossakin takkuaa.</p><p>Henkilökohtaisesti olen koko ajan kysynyt, mistä perimmiltään on kysymys. Parannetaanko terveyspalveluja? Vai ajetaanko kahden suureen kompromissia, lehmänkaupaksikin nimitettyä, kuin käärmettä pyssyyn. Joskus viime kesänä kirjoitin omista tunnoistani kesäpaikkakuntani aviisiin. Länsi-Savoon mielipidekirjoituksen, jossa koskettelin asiaa viimeksi mainitulta kannalta. Lehmänkauppa se on, ja eikö siitä olisi hyvä luopua, vielä hyvän sään aikana.</p><p>Samaa olen ajatellut taloudellisesta näkökulmastakin. Kun liikeyritys valmistelee suurta investointia, se laatii laskelman, jonka toisena ainesosana ovat arvioidut kustannukset ja toisena rahoitusrakenne. Ero on sitten plussaa tai miinusta, ja jos viimeksimainittua, hankkeesta yleensä luovutaan. Tällaista laskelmaa en soten osalta ole havainnut. Yksi kertoo 3 miljarduín säästöistä ja toinen jopa vastaavansuuruisista miinuksista. Ota siinä sitten kantaa.</p><p>Jos eivät kustannuserät ole vielä selkeästi eriteltyjä, ei ole&nbsp; lopullisesti selvillä tulopuolen rakennekaan. Nyt valtion pussista. Sittemmmin ehkä oma maakuntavero, kolmas veroporras nykyisen kahden lisäksi. Tasaverona kunnallisveron tapaan vaiko progressiivisena kuten valtion tuloverokin? Taloudelliset vaikutukset ja rasituksen sekä tulonjakautumisen painopisteet - ei näistäkään ole tietoa. Viedäänkö siis päättäjiämme, eduskuntaa, kuin pässiä narusta? Ajetaanko sitä kompromissia, lehmänkauppaa, laskelmista tietämättä? Maakunnat kepulle, valinnanvapaus ovia yksityisille terveysfirmoille kokoomuksen avulla avaten&nbsp; ja veronmaksajien kukkarolla käyden kokoomukselle?</p><p>Ja sitten oleellisimpaan. Nyt valmistui iso kansainvälinen tutkimus terveydenhuollon tasosta ja kustannuksista maailman keskeisissä maissa. Suomelle ykkössija. Me olemme paras ja meillä toimivuus halvinta. Erinomaista! Mutta tämäkö sitten halutaan korvata sotella, jonka tuloksista emme etukäteen tiedä emmekä kustannuksistakaan. Haloo, päättäjät! Olisiko vakavan harkinnan paikka? Mihin maakuntia oikein tarvitaan - paitsi uusia virka- ja luottamuspaikkoja synnyttämään? Valinnanvapaus puolestaan synnytetään nostamalla yksityislääkärikäynnistä maksettavaa kelakorvausta tuntuvasti sen sijaan että nyt puhutaan vain sen poistosta! Eli: ollaanko parasta korvaamassa hyvällä - tai sellaiseksi kuvaillulla!</p> 12 vuotta sitä on jo väännetty, sotea, eikä tulosta näy. Pääministeri syyttää eduskuntaa ja eduskunta hallitusta. Ulkopuolisen seuraajan on vaikea sanoa, kumpi on oikeassa. Mutta sen voi todeta, ettei hyvältä näytä demokratian toimivuuden kannalta. Jossakin takkuaa.

Henkilökohtaisesti olen koko ajan kysynyt, mistä perimmiltään on kysymys. Parannetaanko terveyspalveluja? Vai ajetaanko kahden suureen kompromissia, lehmänkaupaksikin nimitettyä, kuin käärmettä pyssyyn. Joskus viime kesänä kirjoitin omista tunnoistani kesäpaikkakuntani aviisiin. Länsi-Savoon mielipidekirjoituksen, jossa koskettelin asiaa viimeksi mainitulta kannalta. Lehmänkauppa se on, ja eikö siitä olisi hyvä luopua, vielä hyvän sään aikana.

Samaa olen ajatellut taloudellisesta näkökulmastakin. Kun liikeyritys valmistelee suurta investointia, se laatii laskelman, jonka toisena ainesosana ovat arvioidut kustannukset ja toisena rahoitusrakenne. Ero on sitten plussaa tai miinusta, ja jos viimeksimainittua, hankkeesta yleensä luovutaan. Tällaista laskelmaa en soten osalta ole havainnut. Yksi kertoo 3 miljarduín säästöistä ja toinen jopa vastaavansuuruisista miinuksista. Ota siinä sitten kantaa.

Jos eivät kustannuserät ole vielä selkeästi eriteltyjä, ei ole  lopullisesti selvillä tulopuolen rakennekaan. Nyt valtion pussista. Sittemmmin ehkä oma maakuntavero, kolmas veroporras nykyisen kahden lisäksi. Tasaverona kunnallisveron tapaan vaiko progressiivisena kuten valtion tuloverokin? Taloudelliset vaikutukset ja rasituksen sekä tulonjakautumisen painopisteet - ei näistäkään ole tietoa. Viedäänkö siis päättäjiämme, eduskuntaa, kuin pässiä narusta? Ajetaanko sitä kompromissia, lehmänkauppaa, laskelmista tietämättä? Maakunnat kepulle, valinnanvapaus ovia yksityisille terveysfirmoille kokoomuksen avulla avaten  ja veronmaksajien kukkarolla käyden kokoomukselle?

Ja sitten oleellisimpaan. Nyt valmistui iso kansainvälinen tutkimus terveydenhuollon tasosta ja kustannuksista maailman keskeisissä maissa. Suomelle ykkössija. Me olemme paras ja meillä toimivuus halvinta. Erinomaista! Mutta tämäkö sitten halutaan korvata sotella, jonka tuloksista emme etukäteen tiedä emmekä kustannuksistakaan. Haloo, päättäjät! Olisiko vakavan harkinnan paikka? Mihin maakuntia oikein tarvitaan - paitsi uusia virka- ja luottamuspaikkoja synnyttämään? Valinnanvapaus puolestaan synnytetään nostamalla yksityislääkärikäynnistä maksettavaa kelakorvausta tuntuvasti sen sijaan että nyt puhutaan vain sen poistosta! Eli: ollaanko parasta korvaamassa hyvällä - tai sellaiseksi kuvaillulla!

]]>
47 http://raimoilaskivi.puheenvuoro.uusisuomi.fi/257524-korvataanko-paras-hyvalla#comments Kotimaa Sote-uudistus Thu, 28 Jun 2018 06:41:50 +0000 Raimo Ilaskivi http://raimoilaskivi.puheenvuoro.uusisuomi.fi/257524-korvataanko-paras-hyvalla
Kaikkonen jylisi, vihervassari-fillarikommari lyttäsi http://ykirikkl.puheenvuoro.uusisuomi.fi/257493-kaikkonen-jylisi-vihervassari-fillarikommari-lyttasi <p>Pääministeri sitten ilmoitti Soten lykkääntymisestä. Minä seurasin ja yritin ymmärtää. Ehkä jotain ymmärsin, ehkä en. Yleensähän en.</p><p>Kuten varmaan moni on jo käsityksen sellaisen saanut nykyhallituksemme ajamasta soteuudistuksesta, että se on kääntynyt lähinnä Kepun aluehegemoniahimon ja Kokkarien terveysbisneshimon tyydyttämiseksi ja argumentit sen puolesta sikäli lepäävät tyhjän päällä, tuli hallituspuolue Keskustan ryhmyri edustaja Kaikkonen sen, siis argumentoinnin onttouden, hyvin alleviivanneeksi lennokkaassa ryhmäpuheenvuorossaan, josta ei syyttelyä ja uhkailua puuttunut. Lopuksi vielä tulikivenkatkuinen uhkaus, että jos sotea ei synny, on edessä Trumpcare ja terveydenhuollon yksityistämisen hallitsematon ryöpsähdys. &quot;Trumpcare ei ole Suomen tie&quot;.</p><p>Puheenvuoron lopun uhkailut saivat nolon käänteen myöhemmin keskustelussa, kun edustaja Andersson (vih.vass.fill.komm.) totesi kylmästi Kaikkoselle, ettei tiettävästi Trumpin mallia kukaan ole Suomeen haluamassa saati sellaista nähtävissä ja jos kunnissa jo on terveydenhuollon ulkoistamista eli yksityistämistä ja kiinteistöjen myyntiä tapahtunut, on siinä takana useimmiten juuri keskustalaisten ja kokoomuslaisten päättäjien toimet kunnissa ja kuntayhtymissä. Ja niin se on; useimmissa tapauksissa päättäjät ovat juuri keskustalaisia ja kokkareita.</p><p>Joo-o. Eipä tässä mikään ole vuosien aikana muuttunut. Retoriikka on edelleen samaa. Sumutus on edelleen samaa. Että kun se valinnanvapaus. Että kun se kun köyhä ja rikas pääsee yhtälaisesti hoitoon jne. Kun hallituksen kannalta ikävästi nyt esille tullut kansainvälinen tutkimus osoittaa, että Suomessa on maailman kolmanneksi tehokkain ja edullisin terveydenhuoltojärjestelmä, ja jota myös eduskuntasalissa esille tuotiin, oli ministeri Orpolla vastaus valmiina: hän väitti, että jos Suomi nyt pärjää hyvin, johtuu se vain siitä, että järjestelmä on huippuunsa viritetty ja että jos mitään ei tehdä, ajaa se seinää päin. -Tässäkin oli uhkaus, mutta jo vähän epätoivoisen makuinen. Orposta näki, ettei hän oikein digannut siitä salissa useasti mainitusta kansainvälisestä tutkimuksesta. Totisesti se ei ollut hallituksen tilauslistalla.</p><p>On paradoksaalista se, kun hallitus uhkailee soten kaatumisen seurauksia yksityistämisaallolla, niin sotea se ajaa juuri yksityistämisen helpottamiseksi, kevennystä terveydenhoitomenoihin hyvin toimeentuleville ja monikansallisten suurfirmojen pääsyä helpommin rahastamaan. Nykyisen tehokkaan järjestelmän riittävästi resurssoinnista ei hallitus koskaan puhu. Oppositio siitäkin pääministerin ilmoitus -keskustelussa muistutti. Mutta kai se on niin tunkkaista ja sosialismille hajahtavaa.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Pääministeri sitten ilmoitti Soten lykkääntymisestä. Minä seurasin ja yritin ymmärtää. Ehkä jotain ymmärsin, ehkä en. Yleensähän en.

Kuten varmaan moni on jo käsityksen sellaisen saanut nykyhallituksemme ajamasta soteuudistuksesta, että se on kääntynyt lähinnä Kepun aluehegemoniahimon ja Kokkarien terveysbisneshimon tyydyttämiseksi ja argumentit sen puolesta sikäli lepäävät tyhjän päällä, tuli hallituspuolue Keskustan ryhmyri edustaja Kaikkonen sen, siis argumentoinnin onttouden, hyvin alleviivanneeksi lennokkaassa ryhmäpuheenvuorossaan, josta ei syyttelyä ja uhkailua puuttunut. Lopuksi vielä tulikivenkatkuinen uhkaus, että jos sotea ei synny, on edessä Trumpcare ja terveydenhuollon yksityistämisen hallitsematon ryöpsähdys. "Trumpcare ei ole Suomen tie".

Puheenvuoron lopun uhkailut saivat nolon käänteen myöhemmin keskustelussa, kun edustaja Andersson (vih.vass.fill.komm.) totesi kylmästi Kaikkoselle, ettei tiettävästi Trumpin mallia kukaan ole Suomeen haluamassa saati sellaista nähtävissä ja jos kunnissa jo on terveydenhuollon ulkoistamista eli yksityistämistä ja kiinteistöjen myyntiä tapahtunut, on siinä takana useimmiten juuri keskustalaisten ja kokoomuslaisten päättäjien toimet kunnissa ja kuntayhtymissä. Ja niin se on; useimmissa tapauksissa päättäjät ovat juuri keskustalaisia ja kokkareita.

Joo-o. Eipä tässä mikään ole vuosien aikana muuttunut. Retoriikka on edelleen samaa. Sumutus on edelleen samaa. Että kun se valinnanvapaus. Että kun se kun köyhä ja rikas pääsee yhtälaisesti hoitoon jne. Kun hallituksen kannalta ikävästi nyt esille tullut kansainvälinen tutkimus osoittaa, että Suomessa on maailman kolmanneksi tehokkain ja edullisin terveydenhuoltojärjestelmä, ja jota myös eduskuntasalissa esille tuotiin, oli ministeri Orpolla vastaus valmiina: hän väitti, että jos Suomi nyt pärjää hyvin, johtuu se vain siitä, että järjestelmä on huippuunsa viritetty ja että jos mitään ei tehdä, ajaa se seinää päin. -Tässäkin oli uhkaus, mutta jo vähän epätoivoisen makuinen. Orposta näki, ettei hän oikein digannut siitä salissa useasti mainitusta kansainvälisestä tutkimuksesta. Totisesti se ei ollut hallituksen tilauslistalla.

On paradoksaalista se, kun hallitus uhkailee soten kaatumisen seurauksia yksityistämisaallolla, niin sotea se ajaa juuri yksityistämisen helpottamiseksi, kevennystä terveydenhoitomenoihin hyvin toimeentuleville ja monikansallisten suurfirmojen pääsyä helpommin rahastamaan. Nykyisen tehokkaan järjestelmän riittävästi resurssoinnista ei hallitus koskaan puhu. Oppositio siitäkin pääministerin ilmoitus -keskustelussa muistutti. Mutta kai se on niin tunkkaista ja sosialismille hajahtavaa.

]]>
12 http://ykirikkl.puheenvuoro.uusisuomi.fi/257493-kaikkonen-jylisi-vihervassari-fillarikommari-lyttasi#comments Pääministerin ilmoitus Sote-uudistus Wed, 27 Jun 2018 14:50:24 +0000 Yki Räikkälä http://ykirikkl.puheenvuoro.uusisuomi.fi/257493-kaikkonen-jylisi-vihervassari-fillarikommari-lyttasi
Puna-multa veisi valinnanvapauden sulta http://kailintunen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/257451-puna-multa-veisi-valinnanvapauden-sulta <p>Sote-uudistusta voisi verrata jalkapallo-otteluun, jossa on menossa noin kymmenes jatkoerä. Kenttämestari alkaa vähitellen sammuttaa valoja, vaikka pilkut ovat vielä vetämättä.</p><p>Kansalaisen silmissä sama jatkojatko-show pyörii siis edelleen, ellei yksi merkittävä asia olisi <a href="https://www.hs.fi/politiikka/art-2000005733114.html">pääministerin tämänpäiväisen ilmoituksen</a> myötä muuttunut.</p><p>Eduskuntavaaleista tuli juuri nimittäin sote-vaalit.</p><p>Sipilän hallitus ehtinee syksyn ja talven mittaan säätämään sote-lait, joita tänään siis lykättiin. Keväällä 2019 ei muusta puhutakaan kuin elämästä vuosisadan uudistuksen maaliin sohimisen jälkeen.</p><p>Mutta.</p><p>Uudistuksen voimaantuloon vuoden 2021 alusta on pitkä aika. Lakeja tulee voimaan porrastetusti pitkin matkaa.</p><p>Jos seuraavien eduskuntavaalien 2019 voittaja olisi puna-multa (demarit ja keskusta), onkin poliittisesti&nbsp;varsin todennäköistä, että maakuntauudistus tulee, mutta valinnanvapautta ei.</p><p><strong>Sote-uudistus peruttu?</strong></p><p>Kuvitteellisen puna-multa -hallituksen olisi kovin helppoa tarttua erityisesti ideologisesti herkkään valinnanvapauteen ja puhaltaa se ulos kentältä. Ei tarvitsisi kuin vedota siihen, ettei kyseinen lainsäädäntö koskaan ehtinyt edes toimeenpanoon, ja että kansan juuri vaaleissa antamalla mandaatilla mennään.</p><p>Keskusta saisi maakuntansa, demarit vanhan malliset julkiset palvelunsa. Ja sote-uudistus alkaisi alusta ilman valinnanvapautta.</p><p>Valinnanvapauden turva olisi oikeastaan vain se, että kokoomus olisi seuraava pääministeripuolue. Vaalien kakkospaikaltakin olisi hallitusneuvotteluissa aika hankalaa tehdä valinnanvapaudesta hallituskysymystä.</p><p>Vaalit voittaakseen kokoomuksen tulisi onnistuneesti vääntää suomalaisille rautalangasta, miksi valinnanvapaus on keskeinen osa sote-uudistusta.</p><p>Lisäksi tulisi kertoa, miten turvataan valinnanvapauden oikeudellinen pohja.</p><p><strong>EU:n valtiontukisääntelystä</strong></p><p>EU:n valtiontukisääntely on syytä ottaa vakavasti. Mikäli valinnanvapaudessa mennään paitsion puolelle, voisivat yksityiset toimijat vaatia sote-liikelaitosten yhtiöittämistä epäreilun kilpailuasetelman takia.</p><p>Kuulostaako tutulta?</p><p>Eduskunnan <a href="https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Lausunto/Sivut/PeVL_26+2017.aspx">perustuslakivaliokuntahan edellytti vuosi sitten</a>, että yhtiöittämisestä osana valinnanvapausmallia luovutaan, koska se voisi käytännössä vaarantaa perustuslain turvaamien riittävien sote-palveluiden toimivuuden.</p><p>Eli suo siellä, vetelä täällä.</p><p>Tosin ei suinkaan ensimmäinen kerta, kun perusoikeudet ja EU-oikeus pelaavat eri suuntiin.</p><p>Ei voi välttyä ajatukselta, että jos&nbsp;kansanedustajissa olisi enemmän juristeja, tämäkin asia olisi arvioitu tarkemmin jo hallituskauden alkuvaiheessa.</p><p>Joka tapauksessa sote-uudistuksen lykkääntyminen antaisi nyt edelleen mahdollisuuden hakea laajempaa oikeusvarmuutta valinnanvapausmalliin.</p><p>Demokratiassa olisi lähes mahdotonta myöhemmin puolustaa jokaista kansalaista koskevaa sote-mallia, joka on alun perin myyty kansalaisille jonain aivan muuna ja vielä Suomen perustuslakiin vedoten.</p><p>Notifiointi EU-komissiolle ei tee autuaaksi, koska vasta EU-tuomioistuin on asiassa lopullinen päätöksentekotaho.</p><p>Tarvitaan asiantuntijoiden apua.</p><p><strong>Valinnanvapauden järkevyydestä</strong></p><p>Valinnanvapaus tarkoittaa sitä, että jokainen pääsee nopeammin laadukkaiden sote-palveluiden piiriin, julkisten ja yksityisten.</p><p>Kilpailun lisääntyminen kirittää kaikkia toimijoita ja hillitsee sote-menojen kasvua. Suomi ikääntyy ja sote-menot tulevat kasvamaan.</p><p>Ei yksinkertaisesti ole oikein jäädä ideologisin perustein kököttämään vanhaan malliin, jos valinnanvapaudella voidaan tuottaa parempia palveluita järjestelmän kokonaistehokkuuden noustessa.</p><p>Esimerkiksi edustamassani Espoossa kunnan terveysasemia on ulkoistettu yksityisille toimijoille väestövastuupohjaisesti erinomaisin vertailutuloksin. Jonot kiireettömään lääkärinvastaanottoon yli puolittuivat.</p><p>Ennen kevään 2019 eduskuntavaaleja kannattaakin muistaa, että valinnanvapaus on lopulta jokaisen kansalaisen paras turva nopealle ja hyvälle terveydenhoidolle.</p><p>Ja sitten ei muuta kuin äänestämään kentän parasta pelaajaa, kun pilkut on vedetty.</p> Sote-uudistusta voisi verrata jalkapallo-otteluun, jossa on menossa noin kymmenes jatkoerä. Kenttämestari alkaa vähitellen sammuttaa valoja, vaikka pilkut ovat vielä vetämättä.

Kansalaisen silmissä sama jatkojatko-show pyörii siis edelleen, ellei yksi merkittävä asia olisi pääministerin tämänpäiväisen ilmoituksen myötä muuttunut.

Eduskuntavaaleista tuli juuri nimittäin sote-vaalit.

Sipilän hallitus ehtinee syksyn ja talven mittaan säätämään sote-lait, joita tänään siis lykättiin. Keväällä 2019 ei muusta puhutakaan kuin elämästä vuosisadan uudistuksen maaliin sohimisen jälkeen.

Mutta.

Uudistuksen voimaantuloon vuoden 2021 alusta on pitkä aika. Lakeja tulee voimaan porrastetusti pitkin matkaa.

Jos seuraavien eduskuntavaalien 2019 voittaja olisi puna-multa (demarit ja keskusta), onkin poliittisesti varsin todennäköistä, että maakuntauudistus tulee, mutta valinnanvapautta ei.

Sote-uudistus peruttu?

Kuvitteellisen puna-multa -hallituksen olisi kovin helppoa tarttua erityisesti ideologisesti herkkään valinnanvapauteen ja puhaltaa se ulos kentältä. Ei tarvitsisi kuin vedota siihen, ettei kyseinen lainsäädäntö koskaan ehtinyt edes toimeenpanoon, ja että kansan juuri vaaleissa antamalla mandaatilla mennään.

Keskusta saisi maakuntansa, demarit vanhan malliset julkiset palvelunsa. Ja sote-uudistus alkaisi alusta ilman valinnanvapautta.

Valinnanvapauden turva olisi oikeastaan vain se, että kokoomus olisi seuraava pääministeripuolue. Vaalien kakkospaikaltakin olisi hallitusneuvotteluissa aika hankalaa tehdä valinnanvapaudesta hallituskysymystä.

Vaalit voittaakseen kokoomuksen tulisi onnistuneesti vääntää suomalaisille rautalangasta, miksi valinnanvapaus on keskeinen osa sote-uudistusta.

Lisäksi tulisi kertoa, miten turvataan valinnanvapauden oikeudellinen pohja.

EU:n valtiontukisääntelystä

EU:n valtiontukisääntely on syytä ottaa vakavasti. Mikäli valinnanvapaudessa mennään paitsion puolelle, voisivat yksityiset toimijat vaatia sote-liikelaitosten yhtiöittämistä epäreilun kilpailuasetelman takia.

Kuulostaako tutulta?

Eduskunnan perustuslakivaliokuntahan edellytti vuosi sitten, että yhtiöittämisestä osana valinnanvapausmallia luovutaan, koska se voisi käytännössä vaarantaa perustuslain turvaamien riittävien sote-palveluiden toimivuuden.

Eli suo siellä, vetelä täällä.

Tosin ei suinkaan ensimmäinen kerta, kun perusoikeudet ja EU-oikeus pelaavat eri suuntiin.

Ei voi välttyä ajatukselta, että jos kansanedustajissa olisi enemmän juristeja, tämäkin asia olisi arvioitu tarkemmin jo hallituskauden alkuvaiheessa.

Joka tapauksessa sote-uudistuksen lykkääntyminen antaisi nyt edelleen mahdollisuuden hakea laajempaa oikeusvarmuutta valinnanvapausmalliin.

Demokratiassa olisi lähes mahdotonta myöhemmin puolustaa jokaista kansalaista koskevaa sote-mallia, joka on alun perin myyty kansalaisille jonain aivan muuna ja vielä Suomen perustuslakiin vedoten.

Notifiointi EU-komissiolle ei tee autuaaksi, koska vasta EU-tuomioistuin on asiassa lopullinen päätöksentekotaho.

Tarvitaan asiantuntijoiden apua.

Valinnanvapauden järkevyydestä

Valinnanvapaus tarkoittaa sitä, että jokainen pääsee nopeammin laadukkaiden sote-palveluiden piiriin, julkisten ja yksityisten.

Kilpailun lisääntyminen kirittää kaikkia toimijoita ja hillitsee sote-menojen kasvua. Suomi ikääntyy ja sote-menot tulevat kasvamaan.

Ei yksinkertaisesti ole oikein jäädä ideologisin perustein kököttämään vanhaan malliin, jos valinnanvapaudella voidaan tuottaa parempia palveluita järjestelmän kokonaistehokkuuden noustessa.

Esimerkiksi edustamassani Espoossa kunnan terveysasemia on ulkoistettu yksityisille toimijoille väestövastuupohjaisesti erinomaisin vertailutuloksin. Jonot kiireettömään lääkärinvastaanottoon yli puolittuivat.

Ennen kevään 2019 eduskuntavaaleja kannattaakin muistaa, että valinnanvapaus on lopulta jokaisen kansalaisen paras turva nopealle ja hyvälle terveydenhoidolle.

Ja sitten ei muuta kuin äänestämään kentän parasta pelaajaa, kun pilkut on vedetty.

]]>
50 http://kailintunen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/257451-puna-multa-veisi-valinnanvapauden-sulta#comments Kotimaa Eduskuntavaalit Eduskuntavaalit 2019 Sote-uudistus Tue, 26 Jun 2018 13:07:11 +0000 Kai Lintunen http://kailintunen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/257451-puna-multa-veisi-valinnanvapauden-sulta