Touko Aalto Hyvällä tai huonolla idealla ei ole puoluekirjaa

Kolme syytä hylätä hallituksen sote-malli

Lausuntokierros hallituksen esityksestä sosiaali- ja terveyspalveluiden valinnanvapaudesta päättyy tämän viikon perjantaina 15.12.

Jo nyt on selvää, että jos hallitus ei tee merkittäviä muutoksia esitykseensä lausuntokierroksen jälkeen, esitys ja sen myötä hallitus kaatuu.

On hyvin todennäköistä, että Suomessa järjestetään ennenaikaiset eduskuntavaalit eikä maakuntavaaleja järjestetä laisinkaan. Sotekirveet kaivetaan esiin heti presidentinvaalien jälkeen.

Valinnanvapaus kuulostaa asiana hyvältä. Sitä on helppo markkinoida mielikuvapuheen tasolla. Jos katsotaan vähän tarkemmin, mitä tuo sana on syönyt sisäänsä, lopputulos ei kuulostakaan enää niin hyvältä. Sen vuoksi terveydenhuollon ja perustuslain asiantuntijat ovat olleet niin kriittisiä hallituksen esitystä kohti.

Hallituksen pyrkimys avata sote-palvelut laajasti markkinoille tulee hylätä kolmesta syystä. Nuo kolme syytä ovat ne kolme alkuperäistä syytä, miksi uudistusta lähdettiin tekemään. Hallituksen pyrkimys avata sote-palvelut laajaasti markkinoille uhkaa kaikkia näitä tavoitteita. Tavoitteita, jotka on kirjattu myös pääministeri Sipilän hallitusohjelmaan. 

 

  1. Eri ihmisryhmien ja eri alueiden välisten terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen
  2. Kustannuskehityspaineiden hillitseminen
  3. Eri palveluiden yhdistäminen saumattomina hoivapolkuina

 

    1. Eri ihmisryhmien ja eri alueiden välisten terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen

Sosiaali- ja terveyspalveluiden avaaminen laajasti markkinoille ei tule pienentämään asiakasmaksuja. Päinvastoin. Etenkin pienituloisille ihmisille asiakasmaksujen nouseminen tarkoittaa suurempaa kynnystä päästä palveluiden piiriin. Näin pienituloisimpien ihmisten palveluiden käyttö vähenee.

Kun soten kokonaiskustannukset kasvavat ja maakunnat yrittävät selvitä valtion asettamasta kolmen miljardin euron leikkurista, asiakasmaksuja korotetaan ja palveluja karsitaan.

Maakuntien ei ole mahdollista rahoittaa toimintaansa asiakasmaksuja korottamalla, mutta ne voivat asiakasmaksujen tason kautta vaikuttaa siihen, kuinka monella ihmisellä on mahdollisuus tulla palveluiden piiriin.

Rahoitusongelmat johtavat myös siihen, että asiakassetelien arvot voidaan laskea liian matalalle tasolle. Sama ongelma pätee myös henkilökohtaiseen budjettiin. Tämä vaikuttaa suoraan pienituloisten ihmisten tasavertaiseen mahdollisuuteen käyttää palveluita.

Alueellisesti on selvä asia, että palvelut keskittyvät sinne, missä on eniten maksukykyisiä asiakkaita. 

Jos terveyseroja halutaan kaventaa, niukat resurssit tulee kohdentaa sinne, missä tarve on suurin. Nyt suurin hyötyjä on se sote-keskus, joka pystyy siirtämään eniten palveluita käyttävät ihmiset maakunnan liikelaitoksen hoidettavaksi ja hankkimaan itselleen niitä asiakkaita, jotka eivät käytä palveluita. Riskinä on business lounge –tilanne, jossa omalla lisärahalla pääsee jonojen ohi mitä erilaisimpien palveluiden piiriin, mutta perusasiakkaiden on tyytyminen jonottamaan ensin asiakasseteliä ja sitten mahdollisuutta käyttää sitä.

 

    2.  Kustannuskehityspaineiden hillitseminen

Eri ihmisryhmien ja eri alueiden välisten terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen on tehokas keino myös vähentää palvelutarvetta ja etenkin kalliimman erikoissairaanhoidon tarvetta ja sen kautta kustannuksia. Kuten edellä on todettu, tämä tavoite ei tule onnistumaan. Tämä johtaa siihen, että myöskään kustannuskehitystä pystytä hillitsemään.

Hallitus ei ole pystynyt esittämään mitään perusteltuja lukuja, miten kustannusten hillintä voidaan toteuttaa. Sen sijaan lukuiset asiantuntija-arviot päätyvät arvioon kustannusten kasvusta ja säästötavoitteiden epärealistisuudesta. Hallituksen pyrkimys on hillitä kustannusten kasvua 3 miljardin euron leikkurilla. Ajatus on se, että kun maakuntien rahoitusta vähennetään 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä, julkiseen talouteen tulee tavoitellut säästöt.

Kustannusleikkurilla saadaan kyllä maakunnat nälkäkuurille, mutta koska perustuslainmukaiset riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut tulee järjestää kaikille, maakuntien rahoitusvaikeudet kaatuvat valtion syliin eikä säästöjä saavuteta.

 

Mitkä tekijät selittävät kustannusten kasvua?

Kun sote-palveluta avataan laajasti markkinoille, palveluiden kysyntä kasvaa. Jonot voivat alkuun vähentyä hakeuduttuessa perusterveydenhuollon palveluiden piiriin, mutta uusi jonotuskohde ovat asiakassetelit sekä pääsy erikoistason palveluiden piiriin. Jonkun pitää aina hyväksyä ihmisen asiakasseteli ja jokaiseen uuden palveluketjun nivelvaiheeseen tarvitaan uutta hallintoa ja valvontaa. Lisää kustannuksia.

Kun asiakkaita houkutellaan palveluiden piiriin, palveluita myös käytetään enemmän ja niistä koituu enemmän kustannuksia. Perusterveiden ihmisten ylihoitaminen ei ole kustannustehokasta ja johtaa helposti tilanteeseen, jossa eniten apua tarvitsevia ihmisiä vastaavasti alihoidetaan.

Tällä hetkellä ihmisestä muodostuu kustannuksia, kun häntä hoidetaan. Jatkossa ihmisestä muodostuu kustannuksia vaikka hän ei hoidettaisi. Jokaisesta meistä tulee asiakas. Sote-keskukset pyrkivät markkinalogiikan mukaisesti optimoimaan sijaintinsa, hyödyntämään etenkin työterveyshuollon vanhat asiakaspohjat ja tarjoamaan osana markkinointia ja mainontaa houkuttelevia lisäpalveluita. Jos palvelukokonaisuus perustuu osin maksullisiin lisäpalveluihin, voidaan asiakaskuntaa rajata entisestään perusterveisiin ja hyvätuloisiin ihmisiin.

Säästötavoitteet perustuvat isolta osin tietojärjestelmiin, joita ei ole vielä olemassa. Tiedon liikkuminen asiakkaan mukana on yksi tärkeimpiä tavoiteltavia asioita.

Kuten yllä kirjoitin, maakunnilla ei ole verotusoikeutta ja näin ollen niiden itsehallinto kattaa vain menopuolen. Maakuntien rahoitusosuus perustuu edelliseen vuoteen, joten niillä ei ole kannustinta pienentää kustannuksia vaan päinvastoin ylläpitää kustannuksia jopa tarpeettoman korkealla seuraavan vuoden rahoitusosuuden varmistamiseksi. Jos maakuntien järjestettäväksi annettujen tehtävien hoitaminen vaarantuu sen vuoksi, että rahat eivät riitä, kustannukset kaatuvat valtion syliin. Maakunnilla ei ole siis minkäänlaisia kannustumia kustannustehokkuuteen.

Sote-palveluiden avaaminen laajasti yksityiselle sektorille lisää kokonaisjärjestelmän tehottomuutta ja luo päällekkäisiä rakenteita. Jos samasta noin 20 miljardin euron sote-rahapussista lohkaistaan 6 miljardin euron osuus yksityiselle sektorille (jo nykyisten ostopalveluiden päälle), pitää julkisen sektorin sopeuttaa toimintaansa ja vastaavasti yksityisen sektorin on pystyttävä vastaamaan täysimääräisesti itse sille annetuista tehtävistä.

Julkinen sektori pyörittää sairaaloita ja päivystysjärjestelmää. Sen tehtävänä on ylläpitää jatkuvaa valmiutta ja hoitaa myös kaikkein vaativimmat ja kalleimmat sairaudet. Jos jossain tapahtuu vakava onnettomuus, ihmiset on hoidettava heti. Valmiuden ylläpito on kallista, mutta välttämätöntä. Sairaalaa ei ole järkevää pitää vain kiirelliseen hoidon valmiuskeskuksena vaan se voi hoitaa samalla perus- ja erikoistason kiireettömiä palveluita ihmisille.

Jos yksityisten palveluiden osuutta kasvatetaan, sairaaloista muodostuu erittäin kallis ja ison osan ajasta puoliteholla toimiva yksikkö. Se ei ole järkevää rahankäyttöä. Päivystysjärjestelmää voidaan ylläpitää tehokkaasti vain silloin, kun sen toimintaa suunnitellaan laajana kokonaisuutena. Toimiva kokonaisuus edellyttää osaavaa työvoimaa. Riskinä on se, että huippuosaajat houkutellaan moninkertaisilla palkoilla yksityisellä sektorille, jolloin julkisen sektorin toimintavalmius heikkenee. Kuka vastaa ihmisten hoidosta, kun tapahtuu suuronnettomuus tai epidemia ja julkinen erikoistason sairaalatoiminta ja päivystysjärjestelmä on ajettu alas?

Jos kustannussäästöjä aidosti tahdotaan, julkinen sektori jatkaa yksityisten palveluiden ostoa niin perus- ja erikoistason palveluiden osalta ja laajentaa palveluiden ostoa oman tarpeen ja harkinnan mukaan. Jos kustannussäästöjä halutaan, voidaan hoitojonot purkaa laittamalla lisää rahaa perusterveydenhuoltoon. Jos kustannussäästöjä halutaan, hoidetaan palveluiden integraatio fiksusti. Siitä seuraavaksi.

 

    3. Eri palveluiden yhdistäminen saumattomina hoivapolkuina

Sote-uudistuksen tärkein palanen on integraatio eli palveluiden saumaton ketju niin sosiaali- ja terveyspalveluiden kuin myös perus- ja erikoistason palveluiden välillä. Se on sekä tavoite että työväline kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja sekä saavuttaa kustannuskehityssäästöjä. Etenkin paljon erilaisia palveluita tarvitsevien ja käyttävien ihmisten osalta.

Sote-palveluiden avaaminen laajasti markkinoille pirstaloi kokonaisuuden ja estää integraation. Kaikkein hankalin tilanne on moniongelmaisilla sosiaalipalveluiden asiakkailla. Maakuntien valtiolta saama rahoitus on yleiskatteista eli yhdellä rahasummalla on hoidettava niin työttömien palvelut, sosiaalipalvelut ja terveyspalvelut.

Kaikkein haavoittuvimmassa asemassa olevien ihmisten tarvitsemat palvelut eivät ole yhdessä paikassa vaan ripoteltuna sote-keskuksiin, maakuntien liikelaitoksiin ja niiden palveluyksiköihin sekä niihin toimipaikkoihin, jotka tuottavat asiakasseteli- ja henkilökohtaisen budjetin palveluita. Noin 10-20 prosenttia asiakkaista muodostaa 70-80 prosenttia kaikista sote-kustannuksista. Jos palveluita joutuu hakemaan eri tuuteista ja palveluiden tuottajat vaihtuvat vähän väliä, ei edes hyvällä palveluohjauksella voida välttää jatkuvia ongelmatilanteita.

Uusi järjestelmä on hyvin sekava ja monimutkainen. Palveluiden järjestäjän eli maakunnan on vaikea hallinnoida kokonaisuutta. Se valitsee ja hyväksyy palveluiden tuottajat, mutta sillä on käytössään lähinnä sopimus- ja rahoitusohjaus, ei suoraa määräys- ja tilausvaltaa yksityisiin tuottajiin päin.

 

Mitä pitäisi tehdä?

Sote-palveluiden laajasta avaamisesta markkinoille tulee luopua. Ensin pitää hoitaa hallitusohjelmaankin kirjatut tavoitteet palveluiden saumattomuudesta ja monikanavaisen rahoitusjärjestelmän yksinkertaistamisesta. Kun palveluiden järjestäminen ja rahoittaminen on hoidettu, voidaan hallitusohjelman mukaisesti monipuolistaa nykyistä valinnanvapausmallia.

Valinnanvapautta voidaan toteuttaa niin, että sote-palveluiden järjestäjälle (maakunta, sote-alue) annetaan mahdollisuus päättää kokonaisuudessaan, missä laajuudessa ja minkä palveluiden osalta valinnanvapautta lisätään. Jos jonkinlainen maakuntamalli toteutetaan, maakunnille tulee antaa verotusoikeus ja valinnanvapausmalleihin tulee liittää pitkät siirtymäajat, jotta yksityiset suuret terveysfirmat eivät toteuttaa nurkanvaltauksia ja toteuttaa yksityisiä alueellisia monopoleja. Asiakassetelit täytyy rajata vain perustason palveluihin, kuten hallitusohjelmassa on linjattu. Laajaa palveluiden avaamista markkinoilla paremmin toimisi niin sanottu Oma tiimi –malli, jossa pienet yksiköt voivat toimia lääkärin, hoitohenkilökunnan ja sosiaalityöntekijän muodostamina kokonaisuuksina. Tämä tukisi pienten ja paikallisten tuottajien lisääntymistä.

Tällä tavoin sote-palveluiden järjestäjällä olisi parempi kyky ohjata kokonaisuutta ja huolehtia hoitopolkujen saumattomuudesta. Tällä tavoin valinnanvapaus toimisi hyvänä renkinä, ei isäntänä.

 

Piditkö tästä kirjoituksesta? Näytä se!

7Suosittele

7 käyttäjää suosittelee tätä kirjoitusta. - Näytä suosittelijat

NäytäPiilota kommentit (4 kommenttia)

Käyttäjän nita kuva
Nita Hillner

Hyvin argumentoitu kirjoitus, kannatan!

Käyttäjän jonirikkola kuva
Joni Rikkola

Valitettavasti perustuslakivaliokunta on nyt lahjottu. Siitä kertoo hallituksen läpiheittämä koepallo, Työttömien aktivointimalli

Käyttäjän PontusJanKristianSderblom kuva
Pontus Söderblom

Hyvin kirjoitettu, lisäksi tämä sotesoppa tuntuu keityn niin sekavaksi ettei kukaan ota siitä selvää. Itse uumoilen tämän olevan tarkoituksellista, joku hyötyy tästäkin.

Käyttäjän artoartovihavainen kuva
Arto Vihavainen

Pitäisiköhän politikkojen jo luovuttaa ja antaa tämä sote nyt asiantuntijoiden käsiin. Missään tapauksessa soteen ei olisi pitänyt sotkea maakuntauudistusta, eikä myöskään mitään yksityistämistä eikä valinnanvapautta.

Yksityistämisestä pitää saada antaa kuntien, tai niiden maakuntien, tehdä itsenäisesti päätöksiä. Sillä tavalla etteivät peruspalvelut vaarannu.

Terveydenhoitopalveluiden kilpailutuksesta ja valinnanvapaudesta ei pidä tehdä pakollista, vaan sen pitää antaa edetä luonnollista vauhtia.

Yksityistäminen ja valinnanvapaus etenee kun yksityiset ovat valmiita tarjoamaan palveluita, kun maksajat ovat valmiitä hyväksymään ja rahoittamaan yksityiset palvelut ja kun potilaat ovat itse valmiita ja kypsiä tekemään valintoja yksityisten ja kunnallisten palveluiden väliltä.

Toimituksen poiminnat